直肠癌的护理查房

直肠癌患者的护理查房胃肠外科目录01疾病相关知识02病情介绍03护理04健康宣教肠道解剖图定义直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，消化道常见的恶性肿瘤低位直肠癌：距齿状线5cm以内中位直肠癌：距齿状线5-10cm高位直肠癌：距齿状线10cm以上流行病学直肠癌比结肠癌发病率高低位直肠癌比高位直肠癌发病率高青年人（＜30岁）直肠癌比例升高病因饮食习惯1遗传因素2癌前病变3过多的腌制及油炸食品维生素、微量元素及矿物质的缺乏10%-15%的直肠癌患者为遗传性直肠肿瘤大多数直肠癌来自腺瘤癌变，近年来，某些慢性炎症改变发病原因尚不清楚，可能与以下因素有关：病理和分型大体分型溃疡型最常见，此期分化程度低，转移较早浸润型又称硬癌或狭窄型癌。分化程度低，转移早而预后差肿块型又称菜花形癌。向肠腔生长，增大时可产生溃疡，预后较好病理和分型组织学分类腺癌又可分为管状腺癌（常见）、乳头状腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌等腺鳞癌由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。主要见于直肠下端和肛管，较少见未分化癌癌细胞弥漫呈片或呈团，预后差病理和分型恶性程度Ⅰ级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌Ⅱ级：25%-75%癌细胞分化良好，属中度分化癌Ⅲ级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌Ⅳ级：未分化癌，恶性程度最高转移方式直接浸润：下端直肠癌由于缺乏浆膜层屏障，易侵犯输尿管、前列腺淋巴转移：直肠癌最常见的转移途径血性转移：浸入肠系膜血管，常见肝、肺、脑和骨骼转移种植转移：癌肿穿透肠壁，脱落的癌细胞种植于腹壁或其他器官。常见有大网膜结节、广泛腹膜及卵巢种植转移临床病理分期TNM分期T=原发肿瘤Tx=无法估计原发肿瘤T0=无原发肿瘤Tis=原位癌T1=肿瘤侵犯黏膜下层T2=肿瘤侵犯固有肌层T3=肿瘤侵犯固有肌层至浆膜层，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠组织T4=肿瘤直接侵犯其他脏器或组织或穿透脏腹膜N=区域淋巴结Nx=区域淋巴结无法评估N0=无区域淋巴结转移N1=1到3个区域淋巴结转移N2=多于或等于4个区域淋巴结转移M=远处转移Mx=远处转移无法评估M0=无远处转移M1=有远处转移临床表现直肠癌直肠刺激症状黏液血便肠腔狭窄症状转移症状辅助检查直肠指检（最直接和主要的方法）实验室检查大便隐血试验肿瘤标志物影像学检查B超和CT检查MRI内镜检查（取活检）治疗手术治疗非手术治疗治疗手术治疗直肠癌根治术切除包括癌肿在内的两端肠断、受累器官的全部或部分、周围可能被浸润的组织及全直肠系膜治疗手术治疗----直肠癌根治术局部切除手术：适用于瘤体直径≤2cm、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：适用于腹膜反折以下的直肠癌直肠低位前切除术（经腹腔直肠癌切除术，即Dixon手术）：适用于腹膜反折以上的直肠癌(距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm以上)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann）：适用于无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术者手术治疗Miles手术切除范围切除乙状结肠远端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管与肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌手术治疗Dixon手术切除范围适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。以根治性切除为前提，切除远端距癌肿下缘2cm以上手术治疗Hartmann手术切除范围针对体质不能耐受根治性手术的直肠癌患者，进行上段拉出体外造口，中段（肿瘤所在部位）切除，下段（肿瘤以下至肛门处）封闭的手术方式治疗手术治疗姑息性手术适用于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌肿患者治疗非手术治疗放疗化疗：包括以氟尿嘧啶为基础的联合用药其他治疗预后直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右早期直肠癌术后的5年生存率为80%-90%早期预防定期粪便潜血试验、肠镜检查警惕家族遗传史积极治疗和预防直肠的各种慢性炎症和癌前病变注意饮食和个人卫生多吃新鲜蔬菜、水果等高纤维食物姓名：张某性别：男年龄：60岁职业：无民族：汉族婚姻状况：已婚入院时间：2019-09-06主诉：间歇性大便带血3月入院诊断：直肠占位直肠多发息肉基本信息既往史基本信息现病史患者半月前便血量增多，里急后重及肛门坠涨感加重健康状况良好，否认高血压，心脏病，糖尿病史专科检查相关检查体格检查辅助检查T:37℃P:83次/分、R:20次/分BP:120/82mmHg直肠指诊距肛缘6cm,膝胸位3-10点钟方向，可触及一菜花样肿物，触压痛心电图、胸片、腹部B超、血、尿、便常规、血生化、肿瘤标记物（AFP、CA125、CA199、CEA）、肠镜术前用药术前治疗术前准备级别饮食二级护理、流质饮食益保世灵2g,Bid泮托拉唑80mg,Qd巴曲亭4Ku,Qd静脉营养Qd皮试、备皮、备血、清洁肠道（福静清、灌肠）、术晨置胃管手术治疗（6-10）在全麻下行腹腔镜经腹会阴联合切除术（L-Miles术），术中携胃管、腹腔引流管、尿管各一根，左下腹壁降结肠人工肛门造口，手术顺利，术中出血约100ml,术毕安返病房。术后用药情况执行时间药名剂量频率停止时间长期用药6-10益保世灵2.5gBid6-156-10泮托拉唑80mgQd6-196-10巴曲亭4KuQd6-146-10佰美诺20mlQd6-126-10静脉营养6-156-14康艾40mlQd6-186-15益保世灵3gBid6-21手术当日（6-10）持续心电监护，吸氧镇痛泵持续镇痛造口观察：造口黏膜红润，无出血一级、禁食水伤口观察：腹部、肛周敷料干燥，无渗液引流管观察：腹腔引流管、胃管、尿管术后第一天（6-11）镇痛泵持续镇痛雾化吸入造口观察：造口黏膜红润、无出血一级、禁食水停心电监护，吸氧引流管腹腔引流管胃管尿管引流量（ml）颜色120红色50墨绿色1350深黄色伤口观察：腹部、肛周敷料干燥，无渗液引流管观察：腹腔引流管、胃管、尿管术后第三天（6-13）造口观察：造口黏膜红润、无出血，开始排气，排出黄绿色粪水，更换造口袋一级、禁食水测血压Q6H雾化吸入引流管腹腔引流管胃管尿管引流量（ml）颜色250淡红色25墨绿色2500淡黄色伤口观察：肛周伤口敷料渗湿伤口换药引流管观察：腹腔引流管、胃管（拔）、尿管术后第五天（6-15）二级、流质饮食测血压Q6H引流管腹腔引流管尿管引流量（ml）颜色50淡红色2100淡黄色伤口观察：肛周伤口敷料渗湿伤口换药引流管观察：腹腔引流管、尿管造口观察：造口黏膜红润，无出血、造口排出少量粪渣，更换造口袋术后第六天（6-16）测血压Bid造口观察：造口黏膜红润，血运好二级、半流质饮食引流管腹腔引流管尿管引流量（ml）颜色30淡红色1500淡黄色伤口观察：肛周伤口敷料渗湿伤口换药引流管观察：腹腔引流管、尿管（拔）术后第八天（6-18）造口观察：指导家属更换造口袋二级、半流质饮食测血压Bid引流管腹腔引流管引流量（ml）颜色10淡红色伤口观察：肛周伤口敷料渗湿伤口换药指导高锰酸钾片温水浸泡肛周引流管观察：腹腔引流管术后第十天（6-20）二级、软食测血压Bid伤口观察：肛周敷料渗湿伤口换药指导高锰酸钾片温水浸泡引流管观察：腹腔引流管（拔）、造口观察：造口黏膜红润,家属能部分参与更换造口袋并学会造口观察相关知识术后第十六天（6-26）造口观察：造口黏膜红润，无并发症，能自行更换造口袋并学会自我护理伤口观察：伤口干燥，无渗湿渗液出院术前护理问题01紧张与担心手术和疾病预后等因素有关02营养失调:低于机体需要量与癌肿慢性消耗有关知识缺乏缺乏疾病相关知识及术前准备知识03P1:紧张（6-6）目标缓解病人的紧张情绪措施向患者讲解疾病的发生、发展及治疗护理方面的知识向患者讲解肠造口相关知识争取家人和亲友的积极配合，从多方面给病人以关怀和心理支持评价病人紧张情绪缓解，能积极配合治疗护理（6-9）P2:营养失调（6-6）目标改善患者的营养状况，提高患者对手术的耐受性措施营养支持：术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食，必要时遵医嘱静脉营养评价患者能较好的耐受手术（6-10）P3:知识缺乏（6-6）目标患者了解疾病相关知识及注意事项措施讲解疾病相关知识饮食准备：指导患者术前3日进少渣半流质饮食；术前1-2天进无渣流质饮食肠道清洁：告知患者术前1日需行清洁灌肠，至粪便清水样，肉眼无粪渣为止肠造口腹部定位：原则①自己看见②腹直肌上③造口周围平坦利于粘贴造口袋④无皮肤病⑤不影响患者日常生活评价患者能积极配合完成术前准备（6-9）术后护理问题术后1234自我形象紊乱：与肠造口术后排便方式改变有关疼痛：与术后伤口有关有水、电解质、酸碱平衡失调的危险有引流管滑脱的危险术后护理问题术后567舒适度改变知识缺乏：缺乏造口术后的护理知识潜在并发症:切口感染、吻合口瘘、及造口并发症P1:自我形象紊乱（6-10）目标患者能接纳并主动参与造口的护理措施心理护理：联合家属做好患者的心理护理，克服其心理障碍饮食护理：患者恢复饮食后，避免进食产气及易产生异味食物，定时、定量的进食，使其逐渐养成定时排便的习惯与态度积极的造口患者进行交流，提高患者的自信心评价能够适应新的排便方式，能够参与造口的自我护理（6-20）P2:疼痛（6-10）目标疼痛减轻，不影响患者活动、睡眠措施腹带加压包扎，减轻伤口张力妥善固定导管，防止牵拉引起疼痛通过听音乐、看电视等方式转移注意力指导患者取舒适体位必要时遵医嘱给予止疼药评价患者术后活动良好、睡眠尚可（6-15）疼痛评估表情量表0分1-3分4-6分7-9分10分无痛轻微痛比较痛非常痛剧痛P3:有水、电解质平衡失调的危险（6-10）目标术后维持患者水、电解质、酸碱平衡措施遵医嘱静脉补液，补充电解质定期检查生化指标监测生命体征，密切观察病情变化记录24h出入量评价能维持水、电解质、酸碱平衡（6-16）P4:有引流管滑脱的危险（6-10）目标引流管有效引流措施保持引流管通畅，避免受压、扭曲、堵管观察并记录引流液的颜色、性质、量牢固固定管道，告知患者管道的相关注意事项评价未发生引流管滑脱（6-24）P5:舒适度改变（6-10）目标减轻患者不适措施协助患者取舒适体位妥善固定引流管，防止牵拉做好口腔护理、尿道护理等保持床单位干净、整齐评价患者诉舒适度尚可（6-14）P6:知识缺乏（6-10）目标患者及家属知晓造口的护理措施告知患者及家属肠造口的相关知识指导患者及家属掌握造口自理技术评价患者及家属能较好掌握造口自我护理方法（6-26）P7:潜在并发症:切口感染（6-6）目标术后未发生切口感染措施预防措施：术前嘱患者戒烟、戒酒，加强营养支持术后观察腹部伤口、肠造口、会阴部伤口辅料，如有渗液及时报告医生处理指导患者高锰酸钾坐浴遵医嘱使用抗生素评价未发生切口感染（6-26）P7:潜在并发症:吻合口瘘（6-10）目标术后未发生吻合口瘘措施术后3-5天最易发生吻合口瘘，在此期间特别观察：体温及引流液的变化神志及生命体征肠蠕动、腹胀、腹痛程度动态监测水、电解质、肾功能和血气变化评价未发生吻合口瘘（6-26）P7:潜在并发症:造口并发症（6-10）目标术后未发生造口并发症措施造口袋的正确使用与更换常见并发症的观察：造口出血、造口缺血坏死、皮肤黏膜分离、结肠造口狭窄、造口回缩、造口脱垂、粪水性皮炎、造口旁疝评价未发生造口并发症（6-26）健康宣教入院宣教术前宣教术后宣教出院宣教出院随访入院宣教介绍病区环境介绍管床医生及责任护士介绍病房的安全管理制度及规章制度防跌倒防坠床防走失防烫伤术前宣教讲解造口相关知识造口只是一个解剖上的改变，是挽救生命和改善生活质量的重要手段造口只要护理得当，不会影响生活质量术前宣教心理干预造口病人的心理变化非常复杂，受到患者的性格、疾病、文化背景、社会和家庭背景以及其对肠造口的认识程度的影响。主要心理问题有否认、焦虑、恐惧、绝望术前宣教倾诉与宣泄展现成功案