临床营养护理指南——肠内营养

临床营养护理指南肠内营养部分神经内科陈莉首都医科大学石汉平教授呼吁：营养不是支持，更不是辅助，而是治疗，我们应还营养一线治疗。国家卫生部亦将营养提升到了治疗高度2016201520141859年护理札记护士研究使用乳剂预防外科术后负氮平衡美国护士J.A.Grant成为第一位营养支持专科护士我国肠内肠外营养相继应用于临床南京总医院成立临床营养专职护士护理学会编写临床营养护理指南南丁格尔时期19世纪40年代1967年20世纪60年代90年代2016始护理营养进展АBCDEFGH住院患者营养风险筛查及营养状态评估肠内营养启动实际及制剂选择肠内营养途径的建立与维护肠内营养输注方式的选择及营养器具的使用肠内营养耐受性的护理评估提高肠内营养耐受性优化喂养肠内营养耐受性和充足性监测特殊疾病肠内营养护理指南主要内容I肠内营养并发症预防护理营养风险筛查与营养状态评估营养风险筛查是对患者营养状态的初步了解，而营养评估则是对机体营养状况的深入掌握。规范的营养风险筛查、准确的营养状态评估，是制定科学营养支持方案、合理选择营养制剂、保障营养支持治疗效果的可靠前提。营养风险筛查推荐意见NRS2002具有良好的循证医学基础，操作简便，医生、护士、营养师均可操作，应作为临床住院患者营养风险筛查的首选。（A级）MNA应作为老年住院患者营养筛查或评估的首选。（A级）对于不能应用MNA的老年住院患者，建议使用NRS2002.（B级）对新入院的住院患者应常规进行营养风险筛查。（A级）NRS2002营养风险筛查阴性不能排除营养不良。（B级）NRS2002首次筛查评分小于3分者住院期间应每周筛查一次。（B级）营养风险评估推荐意见推荐将营养评估运用于所有根据营养筛查判断出有营养风险的患者。（B级）推荐联合多种营养评估指标对成年住院患者进行营养评估。（D级）推荐使用PG-SGA对肿瘤患者进行综合营养评估。（B级）推荐对根据筛查和评定判断出有营养不良风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预。（C级）肠内营养启动时机以下患者应尽早开始营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间多于7天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D级）术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者口服营养支持，在住院之前就可以开始肠内营养支持。没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A级）手术后因尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。（A级）肠内营养启动时机对不能早期进行口服营养支持的患者，应用管饲喂养，特别是以下患者：因为肿瘤接受了大型的头颈部和胃肠道手术。（A级）严重创伤。（A级）手术时就有明显的营养不良。（A级）大于10天不能经口摄入足够的（60%）营养。（D级）在术后24h内对需要的患者进行管饲喂养。（A级）早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局。（A级）在生命体征稳定的条件下，危重症患者的营养支持可在入ICU后24-72h开始。（C级）只要胃肠道解剖结构与功能允许，应首选EN。（A级）肠内营养的制剂选择我院目前有的营养制剂类型制剂名称商品名能量kcal/1000ml蛋白质脂肪碳水化合物适用对象及特点肠内营养混悬液（SP）百普力100016%15%69%短肽型（含有一定量氨基酸），所含蛋白质为蛋白水解形式。几乎能被完全吸收，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。肠内营养混悬液（TPF）能全力100016%35%49%添加了膳食纤维以改善胃肠道功能，适用于拒绝和吞咽功能性或神经性损害、咽下困难的患者肠内营养混悬液（TPF-DM）康全力75017.1%38.3%44.6%适用于有部分胃肠道功能，而不能进食足量食物的，并且需要控制血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代90015%32%53%缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖患者EN的禁忌症完全肠梗阻严重短肠综合征高排泄的瘘半乳糖血症严重腹腔内感染EN的注意事项观察：定期监测生化指标保存：25°C以下保存，开启后24h内用完给药途径：分次口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造口等给药方法：少量逐渐增到患者的需要量鼻胃管选择：首选聚氨酯导管，柔软，耐受性好，对PH不敏感。肠内营养途径鼻十二指肠或空肠管肠内营养途径幽门前置管幽门后置管鼻胃管胃造口管LOREMLOREM空肠造口经皮内镜下小肠造口及双腔T管推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2~3周的患者,管饲时头部抬高30°~45°,可以减少吸入性肺炎的发生。(B级)接受腹部手术且术后需要较长时间行肠内营养的患者,建议术中放置空肠造口管。(B级)当施行近端胃肠道的吻合后,建议通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。(A级)非腹部手术患者,若需要接受超过4周的肠内营养,推荐PEG（经皮内镜下胃造口）作为管饲途径。(B级)每次输注营养液前后均应使用温开水20~50ml脉冲式冲洗管道。(C级)发生堵管后可用5ml注射器抽取生理盐水或者碳酸氢钠溶液加压冲洗。(C级)肠内营养输注方式一次性输注间断输注连续输注推荐意见对接受2~3周及以上肠内营养支持或长期(6个月或更长)采用PEG行肠内营养的患者,推荐使用输注泵辅助的肠内营养喂养。(A级)经胃喂养可采用间断输注的方式,经幽门后喂养需连续输注。(A级)危重症患者及重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时,推荐使用肠内营养泵持续输注;在肠道适应期,推荐选用间歇重力滴注或推注法。(C级)对血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症),推荐使用肠内营养输注泵。(A级)下列情况均推荐使用肠内营养输注泵:肠内营养液黏性较高时(如高能量密度的肠内营养液);进行直接的十二指肠或空肠喂养时:当喂养强调以准确时间为基础(在限定的准确时间内完成输注)时;为避免在短时间内输注大剂量、高渗透压的营养液时,老年卧床患者进行肠内营养时,进行家庭肠内营养支持时。(D级)对接受视械通气的悲者进行肠内营养支持时,推荐采用注射器间管。(B级)需输注泵控制下持续输注进行肠内营养者,推荐每天输注16~18h。(D级)肠内营养耐受性的护理评估喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome,FD)指任何临床原因(呕吐、腹部感染、大量胃潴留等)引起的肠内营养不能耐受的情况,或经过72h的肠内营养尝试,每日20kcal/kg(BW)的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或因任何临床原因需停止肠内营养。喂养不耐受发生在肠内营养使用的开始阶段,如果任其发展而不进行有效干预则会导致严重的并发症,据调查,内科患者早期能耐受全肠道营养者不到50%。ICU危重患者超过60%不耐受或胃肠动力紊乱,迫使肠内营养暂时中断。胃肠耐受性等级耐受性良好：没有任何不耐受的症状出现不耐受：出现呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或胃残余量（GRV）1200ml/12h耐受性中等：经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者。耐受性差：经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者。肠内营养耐受性护理评估中可将是否发生呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、反流、胃残余量（GRV）1200ml/12h等作为不耐受观察指标。胃残余量（GRV）1200ml/12h推荐意见医护人员应每天对肠内营养的耐受性进行评估,避免不合理的暂停肠内营养。(A级)开始肠内营养时间越晚,胃肠耐受性越差。重症患者在充分复苏和血流动力学稳定且胃肠道有功能时应尽早开始肠内营养,早期给予合理的肠内营养支持不仅可降低感染率,还有恢复胃肠道蠕动、促进吸收等多种功能。(A级)若患者存在误吸的高风险,经小肠行肠内营养比经胃喂养的胃肠耐受性好。(A级)连续的高胃残留量提示患者肠内营养胃肠耐受性差。(A级)疾病越严重,肠道并发症发生率越高,肠内营养耐受性越差。(A级)营养液温度过低、输注速度过快、剂量过大可能造成胃内容物潴留呕吐或腹泻,出现喂养不耐受。(A级)营养液开封后在常温下使用或保存应8h,在4℃环境中应24h输液装置和营养液容器也应每24h更换一次,防止因营养液被污染而引起腹泻导致喂养不耐受。(A级)肠内营养耐受性评分表评价内容计分标准0分1分2分3分5分9分腹痛无痛轻微疼痛不适疼痛窘迫疼痛严重疼痛剧烈疼痛腹泻正常正常4次，量500ml4-6次，量500-1000ml6次，量1000ml，水量便--腹泻伴血流动力学改变恶心、呕吐无轻微恶心，无呕吐恶心明显，无内容呕出--严重呕吐--肠鸣音正常4次或5次--10次或肠鸣音消失--无肠鸣音且确定存在肠梗阻腹内压（mmHg）0--1112--1516--2021--25--25误吸无--------气管内吸出胃内容物血流动力学----------血压90mmHg或乳酸水平2mmol/L备注：《4分，继续治疗，可增加量；5-7分，继续治疗，维持原速度；8-12分，继续治疗，减慢速度，2h后复评；》13分，停止治疗，症状改善后复评；任意两项相加》9分者，立即停止治疗。提高肠内营养耐受性优化喂养策略经胃喂养不耐受或有高误吸风险的患者可使用幽门后喂养方式。(B级)对于血流动力学稳定且胃肠道有功能的患者,应该尽早(24~48h)进行EN,对于有肠缺血等情况的患者,适当延迟EN开始时间。(C级)EN给予应循序渐进,逐渐提高输注速度和量,并使用专用营养泵输注。(A级)EN支持过程中,可使用加温器将营养液控制在恒定温度。(B级)危重患者若无禁忌证,在EN过程中将其床头抬高30°~45°。(A级)咀嚼口香糖可促进患者肠道功能恢复。(D级)使用安全、合理的流程化管理方式进行EN规范操作。(B级)监测危重患者EN支持期间血糖情况,避免血糖10mmol/L。(B级）对于EN不耐受患者,可使用促胃动力药减少患者营养不耐受的反应。(B级)肠内营养耐受性和充足性监测耐受性监测胃残余量GRV监测每4h监测，》150ml减缓速度用50ml注射器抽吸，超声监测GRV是趋势腹内压IAP监测腹内压监测能有效防止机械通气患者微误吸发生对于留置胃管的患者,每间隔4h监测胃残余量和是否有腹部不适、恶心、呕吐、腹围变化或腹部紧张等情况,评估患者胃肠道耐受能力。(C）肠内营养耐受性和充足性监测充足性监测能量及蛋白目标量目标量达标时机促进肠内营养充足性营养风险评估NRS2002评分法特殊疾病肠内营养护理-----脑损伤患者肠内营养支持的护理规范神经内科APACHEⅡ≥10分的患者适合使用NRS2002进行营养风险筛查。(A级）洼田饮水试验≥三级或患者病情危重需要直接给予鼻胃管置入。(A级)首次置入鼻胃管需要经X线确认后方可使用。(A级)当管道每4h、中断营养支持或给予鼻饲口服药物前后,均用20--30m温水脉冲式冲洗管道1次,避免堵塞。(A级)适当减少大体重男性脑损伤患者能量的供给也许能提高患者喂养过程中的耐受性。(B级)腹泻患者可采用清洁、保湿、保护以及应用辅助器具等措施,尤其根据失禁频率每8h或12h使用1次硅酮敷料,能降低1AD发生率并纠正失禁性皮炎的发生。(A级)特殊疾病肠内营养护理-----脑损伤患者肠内营养支持的护理规范当抽出的胃残留液100ml时,不建议回输到胃内,易引起堵管或并发症的发生。(C级)胃动力药物(红霉素、甲氧氯普胺)可以改善胃肠动力,促进胃排空和改善喂养耐受性。(A级)呕吐、腹胀患者必要时给予腹内压监测(B级),仍不缓解时改为肠营养支持。(D级)定时监测胃液pH值、血红蛋白水平及粪便隐血,便于早期发现出情况。(A级).导管堵塞时,可应用温开水或碳酸氢钠、可乐碳酸饮料进行冲管、益吸、推注、重复的方法。(专家共识)当患者的GCS评分≥12分时,可进行洼田饮水试验,评估为1~2缀时,方可拔除鼻胃管自行进食。(B级)特殊疾病肠内营养护理-----重症患者肠内营养支持的护理规范对