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冠状动脉造影识图冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉解剖左回旋支及右冠状动脉都是在左右房室沟间走形。左前降支在前室间沟走形后降之在后室间沟走形左前降支的远端：60%终止于后室间沟下1/330%终止于前室间沟心尖部10%终止于后室间沟中1/3——非常巨大，一旦近端闭塞，导致后壁下壁心肌梗死。冠状动脉解剖Valsalva窦右冠开口（94%）左冠开口（92%）升主动脉主动脉左瓣主动脉后瓣主动脉右瓣冠状动脉解剖1主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）AustenWG,EdwardsJE,FryeRL,etal.Areportingsystemonpatientsevaluatedforcoronaryarterydisease.Circulation1975,51(suppl):5-40.15段法冠状动脉解剖美国心脏病学会(AHA)分段标准CAG-RCA（均衡型）ⅠⅡⅢⅣⅠⅡⅢⅣⅪVCAG-LCA（均衡型）ⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪⅫXIIIⅤⅥⅦⅧⅨⅩⅪXIIIⅫ冠状动脉分段（国内）2冠状动脉分段左前降支动脉分段：近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段（Ⅶ）：第一间隔支到左前降支转角处远段（Ⅷ）：左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段：近段（Ⅺ）：开口部到第一钝缘支发出处远段（XIII）：第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末2冠状动脉分段右冠状动脉分段：近段（Ⅰ）：开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部中段（Ⅱ）：第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处远段（Ⅲ）：锐缘支动脉到后室间沟止冠状动脉分段（国内）冠状动脉解剖冠状动脉分布优势类型表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV比例：85%右优势,8%左优势,7%均衡型左、右冠状动脉分布类型冠状动脉造影投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据球管的位置。冠状动脉造影的常用投照体位正位：图象增强器直接对着胸骨左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏冠脉造影常用体位左冠状动脉：6个RAO30°＋CRA、Cau20°；AP＋CRA、CAU30°；LAO45°＋CRA、CAU20°；右冠状动脉：3个LAO45°；RAO20°＋CRA20°；RAO30°冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程左前斜（LAO）+头位（Cra）左肩冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段观察LAD中、远段右前斜（RAO）+头位（Cra）（右肩位）后前位（AP）+足位（Cau）观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+足位（Cau）45º（蜘蛛位）观察LM、LAD、LCX开口，LCX体部、OM开口和体部观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）45º（蜘蛛位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况后前位（AP）+头位（Cra）20º冠状动脉造影冠状动脉造影结果判定正常影像的判断在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级。正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异。冠状动脉造影冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用。冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规。冠状动脉造影Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过冠状动脉造影冠状动脉狭窄的形态特征局限性病变：病变长度10mm管状病变：病变长度10~20mm弥漫性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%冠状动脉造影冠状动脉造影其他异常所见“瘤样”扩张溃疡钙化夹层血栓气栓痉挛心肌桥压迫现象侧枝循环冠状动脉血流分级——TIMI血流分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影冠状动脉造影识图小窍门一般常识o左前斜位(LAO)：脊柱位于图像右侧，心尖指向左侧o右前斜位(RAO)：脊柱位于图像左侧，心尖指向右侧o肋骨与脊柱相连，向前下方走行，如果在图像中看不到脊柱，可根据肋骨的走行方向判断脊柱的位置o主动脉沿脊柱自下而上走行，导引导管走在其中（股动脉入路），故导引导管在图像的部位总与脊柱一致右冠状动脉(RCA)o左前斜位：形状似“C”o右前斜位：形状似“L”冠状动脉造影右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况冠状动脉造影识图小窍门o回旋支(LCX))永远最靠近脊柱o左前斜位(LAO)：前降支(LAD)位于图像左侧，间隔支(SP)从前降支左侧发出向左下走行，对角支(DX)从前降支右侧发出向右下走行o右前斜位(RAO)：前降支(LAD)位于图像上部，间隔支(SP)垂直于前降支发出向下走行o左侧位：前降支(LAD)与回旋支(LCX)勾勒出心脏的轮廓右肩位左肩位THANKS冠状动脉造影提供的信息冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘冠状动脉血流：TIMI血流分级心肌灌注情况：TMPG组织灌注分级决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.2～4cm，多数0.6~1.0cm，LM分支LAD,LCX,中间支。冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（45~55%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支（3-5），间隔支（S1化学消融目标动脉），左圆锥支，右）。室前支（第一支又称左圆锥支冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左回旋支：走行于左房室沟内，由前向后终止于心脏的膈面；主要供应左心房、左室外侧壁、左室前后壁的一部分；主要分支：钝缘支、左室前支、左室后支（房室结动脉起于此支）、左房支（分前中后三支，前支称窦房结支）Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉）冠状动脉解剖1.2右冠状动脉及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、右室前壁与心脏膈面大部分心肌。主要分支：右圆锥动脉（为RCA第一分支）、右房动脉（分前中后三只，前支又称窦房结支）、锐缘支、后降支、左室后支（判断优势型主要依据）、右室前支冠状动脉解剖美国心脏病学会(AHA)分段标准冠状动脉分段（国内）右冠状动脉分段：★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。左前降支动脉分段：★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。左回旋支动脉分段：★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉造影冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法冠状动脉造影右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况冠状动脉造影左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图冠状动脉造影2冠状动脉造影常用体位左冠状动脉左、右前斜+头位左、右前斜+足位正头位正足位右冠状动脉左、右前斜加头位冠状动脉造影几种较为特殊的狭窄病变左主干病变：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度≧50%的病变,占冠脉造影病例的5%。左主干等同病变：定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度≧70%的病变。右冠状动脉开口或起始处病变分叉病变成角病变桥血管病变