损伤患者的护理

.第八章损伤患者的护理.第一节概述损伤是外科常见的疾病之一，物理、化学、机械、生物等因素均可引起损伤。不同致伤因素可引起程度不一的损伤。轻者可无全身症状，重者可危及生命。掌握损伤的有关知识，有助于及时正确的抢救、治疗患者。损伤是外界致伤因素作用于机体造成组织结构的破坏和功能障碍。按致伤因素，大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。有一种致伤因素同时引发多部位或脏器的损伤，被称为多发伤。由两种以上性质不同的因素同时或相继作用于同一个体所致的损伤，则称为复合伤。.一、病因与分类【致伤因素】1.机械性损伤指暴力作用于人体引起的损伤，如锐器切割、重力挤压、钝器打击、枪弹伤等，是损伤中最常见的类型，又称为创伤。2.物理性损伤指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等造成的损伤。3.化学性损伤如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4.生物性损伤指毒蛇、犬、猫、昆虫等咬抓或螫伤，可带入毒素和致病微生物。.【损伤的分类】1.按致伤原因分类此种分类方法有利于评估伤后的病理变化。如烧伤、冻伤、锐器切割伤、钝器打击伤、挤压伤、火器伤、爆震伤和核放射伤等。2.按受伤部位分类此种分类方法有利于判断损伤可能涉及的软组织、骨骼或脏器。可分为颅脑损伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、四肢损伤等。3.按皮肤完整性分类此种分类方法有利于了解损伤部位有无污染。可分为闭合性损伤和开放性损伤。皮肤尚保持完整者，称闭合性损伤；凡有皮肤破损者，称开放性损伤。.二、伤口修复过程及影响因素【伤口修复过程】1.修复过程损伤的修复分为纤维蛋白充填、细胞增生、组织塑形三个阶段。组织的修复功能是伤口愈合的基础。修复是创伤病理过程的最后阶段。人体各组织细胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管内皮细胞等的增生能力较强，而骨骼肌、脂肪等则较弱，因此，不同组织伤后修复结果不同。理想的修复是由完全与创伤组织相同性质的细胞来修复其原来的结构和功能，但大多数修复不能达到原有的形态，只能以纤维细胞增生替代形成瘢痕愈合，达到结构和功能的稳定。.2.伤口愈合类型（1）I期愈合：指损伤组织的结构和功能都得到恢复。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染、创面对合严密的伤口。（2）II期愈合：瘢痕性愈合，只恢复损伤组织的结构，功能缺欠。见于组织缺损大、有感染、创面对合不良或无法整齐对合者。【影响伤口愈合的因素】1.局部因素包括伤口有感染、异物存留或失活组织过多，局部血运障碍、制动不良及局部处理不当等。2.全身性因素包括年龄、营养状况、免疫功能低下、内分泌影响和药物作用等。.第二节创伤患者的护理创伤是指由机械性致伤因子引起的损伤，为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍。多见于交通或工伤事故、自然灾害和战伤等，可导致皮肤、软组织破损、出血、脏器破裂、骨折等。【分类】根据受伤部位皮肤和黏膜是否完整，可分为闭合性创伤和开放性创伤两类。1.闭合性损伤是指受伤部位皮肤或黏膜仍保持完整，无开放性伤口。多由钝性暴力引起。（1）挫伤：为钝器或钝性暴力引起。轻者局部疼痛、肿胀、皮肤青紫；重者皮下筋膜、肌纤维断裂，形成血肿。胸、腹部挫伤严重时常合并内脏损伤。（2）扭伤：外力作用使关节异常扭转超过正常的活动范围，致关节囊、肌腱、皮下组织等组织撕裂。关节部位的皮肤青紫、关节肿胀、疼痛、功能障碍，常见于踝关节。（3）挤压伤：肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤。伤处广泛软组织破坏、出血和坏死。解压后受伤部位迅速肿胀、麻木、运动功能障碍、皮下瘀斑，重者可发生休克、急性肾功能衰竭，临床称为挤压综合征，常危及生命。（4）爆震伤：爆炸产生强大的冲击波形成的高压及高速气流对胸、腹部等脏器造成的损伤，胸、腹腔器官或鼓膜可发生出血、破裂、水肿等病理改变。（5）震荡伤：由钝力冲击或打击，使组织一时性的功能障碍，而无明显的组织器质性损伤。多见于脆弱的组织器官，如脑、脊髓等。.挫伤扭伤挤压伤冲击伤.2.开放性创伤受伤部位的皮肤或黏膜的完整性受到破坏，有伤口和出血，深部组织与外界相通。常见的有：（1）擦伤：粗糙物擦过皮肤造成表层的损伤，有擦痕、点状出血、渗液，有轻度炎症反应，是最轻的创伤。（2）刺伤：由尖锐的致伤物穿入组织所致。伤口小而深，可有异物存留，易并发感染，尤其是厌氧菌感染。（3）切割伤：是由锐利器具造成的损伤。伤口边缘较整齐，深浅不一，可伤及深部组织。（4）裂伤：由钝器打击造成的皮肤和皮下组织裂开，创缘不整齐，周围组织破坏较严重，易发生组织坏死和感染。.擦伤切割伤裂伤刺伤.（5）撕脱伤：由暴力卷拉或撕扯导致皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱。损伤较重，出血多，易感染。（6）火器伤：由弹片、枪弹或意外的爆炸事故所致，可为贯通伤或盲管伤，伤口沾染较严重，常有异物存留。【临床表现】1.局部表现常有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍。开放性创伤可有伤口和出血，如合并重要的神经、血管、内脏损伤，各具有其相应的临床表现。2.全身表现轻者无明显全身表现，严重者可发生创伤性休克。由于出血及损伤组织分解产物的吸收，体温可升高，一般不超过38℃，称为吸收热，如并发感染，体温可更高。脉搏、呼吸、血压均可改变，尿量常减少。.【辅助检查】1.实验室检查血常规和红细胞比容可提示贫血，尿常规提示泌尿系损伤；血电解质、血气分析有助于判断体液失衡和血氧情况。2.影像学检查（1）X线：检查各部位有无骨折，胸、腹伤或异物存留。（2）B超：体腔内有无积液，肝、脾、肾、胰腺等脏器有无损伤。（3）CT：检查颅脑、肝、脾、肾、胰等器官有无损伤。3.穿刺试验和导管检查胸穿、腹穿有利于了解有无内脏破裂，导尿检查有助于了解有无尿道、膀胱损伤。4.内镜检查直接观察有无内腔脏器损伤。.【治疗原则】对各种类型的创伤，妥善的现场救护是挽救生命的保证。因此对损伤者应采取积极的治疗措施，抢救生命，防止感染，尽快修复组织器官和恢复生理能力。1.急救原则是抢救生命，重点检查，包扎伤口，固定，搬运。2.全身治疗（1）保持呼吸道通畅。（2）防止休克，补充血容量，纠正水、电解质及酸碱失衡。（3）使用有效的抗生素，防治感染。（4）加强支持疗法。（5）镇静止痛，对症护理。3.局部治疗（1）闭合性损伤：局部制动，理疗，消肿止痛。（2）开放性损伤：尽早清创，换药，注射破伤风抗毒素（TAT）。.【护理问题】1.疼痛与局部受伤及创伤性炎症反应有关。2.组织完整性受损与组织器官受损、结构破坏有关。3.体液不足与组织出血、体液丢失有关。4.躯体移动障碍与肢体受伤、组织结构破坏有关。5.有感染的危险与伤口污染、异物存留、机体免疫力低下有关。.【护理措施】1.急救现场急救时，应遵循保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三的原则。要优先解决危及生命的紧急问题，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、内脏脱出等问题，以挽救生命。（1）去除致伤因素以避免继续损伤。（2）保持呼吸道通畅：应立即清理口腔、通畅气道。（3）控制外出血：对伤口进行加压包扎与止血。对开放性伤口用清洁敷料或干净布类覆盖包扎伤口，以防进一步污染。（4）迅速补充血容量：应立即开放静脉通路，输入平衡盐液或血浆代用品。必要时可使用抗休克裤。（5）有效固定骨折、关节脱位：对有骨折和关节损伤的肢体用夹板或就地取材临时固定，注意肢端血运。疑有脊柱骨折者，以平托法或滚动法将其平卧在硬板床或硬地上，以缓解疼痛，利于修复。（6）搬运转送：经现场急救后，应迅速将患者转送到医院进一步治疗。在转送过程中，要保持适当体位、尽量避免巅峰，防止再损伤。同时保证有效输液，给予止痛，预防休克。要密切观察生命体征、意识等的变化，并做好记录。.2.体位和局部制动较重创伤者应卧床休息。。待生命体征稳定后取半卧位，有利于呼吸和循环。患肢抬高可减轻肿胀。伤处适当制动，小范围的软组织挫伤，伤后早期局部冷敷，以减轻组织内出血，24小时后可热敷和理疗，以利于炎症消退。对于血肿较大者，应在无菌操作下抽出积血后加压包扎。3.饮食与营养有开放性伤口等需迅速手术的患者应禁饮禁食，术后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤口愈合。对严重损伤者、应遵医嘱输液输血，维持体液平衡，补充血容量，防治休克。伤后血清钾浓度常有高低波动，应及时测定和做心电图检查，纠正钾的紊乱。4.防治感染尽早对伤口实行无菌术处理，并根据伤情选用合适的抗生素，尽量早用，达到预防用药的目的。开放性损伤者，应注射破伤风抗毒素。.5.严密观察病情变化由于创伤病情的复杂多变，应重点观察。（1）意识、血压、脉搏、呼吸、皮肤色泽等情况。（2）对颅脑、胸、腹部损伤者，要注意瞳孔、反常呼吸、腹膜炎等相应的体征。（3）对挤压伤者，应观察其尿量、尿色、尿相对密度，以判断是否发生急性肾功能衰竭。6.开放性伤口的处理原则上要求在伤后6~8小时内对伤口进行清创缝合，术后加强换药，以达到I期愈合。感染伤口须经引流、换药和肉芽组织形成，逐渐达到II期愈合。此外，有异物存留时原则上应取出，尤其是感染病灶内的异物。7.镇静止痛和心理支持遵医嘱合理使用镇静、镇痛药物，使患者安静休息，诊断未明者禁用麻醉性止痛剂，防止掩盖病情。加强心理护理，缓解心理压力。.8.维护各器官功能对严重创伤者，除了积极处理局部，还要考虑其对全身的影响，密切观察，采取相应的措施防治休克和多器官功能不全。加强心、肺、肾、脑等器官功能的监测，这是减低创伤死亡率的关键。9.功能锻炼治疗创伤不仅要求修复损伤的组织器官，而且要尽可能的恢复其生理功能。因此，待病情稳定后，在促进组织修复的前提下，应鼓励并协助患者进行早期活动，指导其进行身体各部位的功能锻炼，预防因制动引起关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。【健康教育】1.加强生产、交通安全的教育，加强劳动保护，避免创伤的发生。2.加强营养，促进组织器官功能修复。3.指导患者加强功能锻炼，尽可能恢复其生理功能。.第三节烧伤患者的护理烧伤泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指电力所造成的烧伤，此种烧伤最常见。烧伤仅局限于皮肤，还可深达基层、骨骼。严重者可导致休克、感染而危及生命。病理过程根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为三期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系就越密切。...1.休克期此期主要发生在伤后48小时以内。烧伤后热力作用，致使毛细血管扩展，大量血浆外渗进组织间隙及自创面丢失，引起有效血量锐减，导致低血容量性休克。尤以大面积烧伤为明显。体液渗出的速度，一般以伤后6-12小时内最快并达到高峰，持续36-48小时。一般伤后48小时起，组织水肿液体开始回吸收。重点提示：休克是烧伤早期的并发症和死亡原因，防治休克是此期的关键，尤其是对大面积烧伤者。.2.感染期伤后48小时开始渗出液回吸收，细菌、毒素和各种有害物质被吸收至血液。由于伤后低蛋白血症及炎症因子的释放，使机体免疫功能低下；又因皮肤失去防御功能，而引起全身感染。在伤后3~4周，III度烧伤的焦痂开始溶解，创面暴露，细菌入侵而发生创面脓毒症。烧伤后1个月后，创面经久不愈，机体抵抗力下降，也可发生全身性感染。重点提示：防治感染是此期的关键。3.修复期组织烧伤后在炎症反应的同时，创面已开始自我修复过程。I~II度烧伤，可自行修复。但III度和发生严重感染的深II度烧伤，则需要植皮修复。重点提示：此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。.【伤情判断】1.烧伤面积的估计面积以烧伤区占全身体表面积的百分比表示。（1）新九分法:主要适用于成人，是将人体体表面积分为若干个9%的等分，便于记忆。12岁以下小儿头部面积相对较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。新九分法各部位体表面积的估计成人各部位体表面积.（2）手掌法：以伤者本人的1个手掌（五指并拢）面积占全身体表面积的1%来估计。此法不论年龄大