房颤抗凝治疗

房颤病人抗凝治疗策略桃江县人民医院八病室张敏抗凝治疗的现状和问题•国内同期研究显示，在我国的自然人群调查中，仅2％的房颤患者接受了华法林治疗•房颤住院患者中，接受华法林治疗的比例仅为6.6％•原因：可能为患者依从性差；华法林的出血风险高且监测手段繁杂；华法林起效慢，治疗窗口窄，须常规进行监测并调整剂量，以保证INR在目标范围内；抗凝不足时脑卒中风险增加，抗凝过度则出血风险增加；患者错误地认为华法林等同于阿司匹林•对卒中危险分级认识和使用不足，低、中和高危患者药物的使用比例相似中国房颤卒中预防的观念亟待加强提高医生和患者的认知非常重要房颤抗凝治疗目前共识•上个世纪5个主要临床试验(AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA)荟萃分析结果显示华法林使脑卒中的相对危险降低68％•确立了华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目前大多指南推荐的口服抗凝药物•阿司匹林则预防缺血性卒中效果不佳，且发生严重出血或脑出血的风险和口服抗凝剂（OAC）相比无明显差异•抗血小板治疗预防房颤患者卒中仅用于少数不原接受OAC治疗的患者非瓣膜病房颤抗凝策略和关注点•卒中风险评估•注意抗凝强度•出血风险评分•使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2积分系统来预测卒中风险。危险因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障碍(C)11高血压（H)11年龄75岁（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年龄65–74岁(A)1性别（女性）(Sc)1总分69老新新的评分表建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。CHA2DS2-VASc评分系统较传统的CHADS2评分纳入了更多的风险因素，很多CHA2DS2评分低危患者并非真正的低危患者新评分系统更有利于甄别真正的低危患者，CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险。危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者•1ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者。•2对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄65岁，罹患孤立房颤（CHA2DS2-VASc=1,由于性别之故），卒中风险低，无需抗凝治疗•3在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双重抗血小板治疗。联合应用抗凝药及抗血小板药，增加出血并发症。2.平衡卒中/出血风险---HAS-BIED出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等高血压定义为收缩压＞１６０ｍｍＨｇ肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞２倍正常上限，谷丙转氨酶＞３倍正常上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥２００μｍｏｌ／Ｌ；出血指既往出血史和（或）出血倾向；国际标准化比值（ＩＮＲ）易波动指ＩＮＲ不稳定或过高或在治疗窗内的时间少（＜６０％）；药物如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药字母临床特点积分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分HAS-BLED出血风险积分华法林使用注意华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予2.5mg/d，使INR2.0-3.0前2周每2-3天监测一次INR后2周每3-4天监测一次INR连续2-3次INR稳定在2-3之间可过渡到每月监测一次INR华法林禁忌围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病与华法林相互作用的食物和药物•与本品合用能增强抗凝作用的药物•与血浆蛋白的亲和力强：喹诺酮类、磺胺类、非甾体抗炎药•抑制肝微粒体酶，使本品代谢降低•抑制维生素K依赖凝血因子合成：二代、三代头孢菌素、甲状腺素•干扰血小板功能：氯丙嗪、苯海拉明、阿司匹林和高剂量青霉素•中草药（丹参、龟苓膏）•富含维生素K的食物减弱本品抗凝作用•绿叶蔬菜、蛋黄、猪肝、绿茶等与华法林相互作用的食物和药物证据类型增强抑制无作用I类酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮，促进合成代谢的类固醇，西米替丁，磺胺甲基异恶唑，红霉素，氟康唑，异烟肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奥美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普罗帕酮,普萘洛尔,苯磺唑酮巴比妥酸盐，立痛定，利眠宁，消胆胺，灰黄霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖铝，富含维生素K的食物，合维生素制剂酒精，制酸剂，阿替洛尔，丁尿胺，依诺沙星，氟西汀，痛力克，美托洛尔II类扑热息痛，水合氯醛,环丙沙星，右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四环素，流感疫苗双氯青霉素布洛芬，酮康唑III类阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇诺力，甲苯酰吡酸钠，局部用的水杨酸盐类硫唑嘌呤，环孢霉素A，芳香维甲酸，曲唑酮Ⅳ类头孢菌素，先锋霉素Ⅴ，吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑地尔硫卓，烟草，万古霉素15INR增高或发生出血性并发症的处理分类需采取的措施INR3.0，但≤5.0，（比较安全）停用华法林1-2天，复查很高者减量，禁止肌注INR5.0，但＜9.0，（出血风险1%）停华法林；给予2-5mgVitK1注射液口服，如有出血则予以新鲜冰冻血浆当，可6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗禁止肌注INR9.0，且出血（出血风险10%）停华法林；无论有无出血均口服或静脉给予VitK1注射液5mg，输入新鲜血浆禁止肌注严重出血（无论INR水平如何）停华法林；输入新鲜血浆，静脉应用VitK110mg+NS/GS250ml，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性