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第十章常见肿瘤的放疗技术第一节头颈部肿瘤放疗技术第二节胸部肿瘤放疗技术第三节腹部肿瘤放疗技术第四节盆腔肿瘤放疗技术第五节神经系统肿瘤放疗技术第六节淋巴系统肿瘤放疗技术第一节头颈部肿瘤放疗技术一、鼻咽癌的放射治疗（一）放疗的适应症1、各期鼻咽癌（无远处转移）均可考虑放射治疗。2、鼻咽癌放疗后复发，有或无颈部淋巴结复发者。（二）放疗禁忌症1，全身情况差，或同时合并重要脏器功能障碍者。2、局部合并有严重感染、破溃者。一、鼻咽癌的放射治疗（三）常规照射技术1，照射范围包括鼻咽腔、鼻腔、及上颌窦后1/3/翼腭窝、双侧咽旁间隙、后组筛窦、颅底及蝶骨体、枕骨体及海绵窦区；颈部淋巴结转移灶和淋巴引流区需考虑做预防性或治疗性照射。2，设野技术常用照射野中以面颈联合野、耳前野及颈部切线野为主照射野，按情况选面前野、耳后野、颅底野及颈侧小野。⑴耳前野⑵面颈联合野⑶鼻前野⑷耳后野（咽旁野）⑸颅底野⑹额部野⑺颈部切线野。一、鼻咽癌的放射治疗一、鼻咽癌的放射治疗面颈联合野：适用于任何期的首程第一阶段的放射治疗；该照射野把鼻咽和邻近易侵犯的高危区域以及上颈部作为一个连续靶区照射；优点是原发灶和上颈部淋巴结转移灶可完全包括在同一个照射野内，剂量无遗漏；缺点是照射野面积大，急性黏膜反应较重，一般照射36-40GY后改为耳前野。耳前野：一般6×7cm，6×8cm。适用于面颈联合野的缩野和早期鼻咽癌的患者或复发鼻咽癌的再程放疗。鼻前野（品字野）：适用于鼻腔或筛窦受侵犯的病例，一般7x7cm，缺点是鼻腔、脑干受到照射，反应较大一般将来＜14GY，耳后野，颈部切线野。一、鼻咽癌的放射治疗（四）近距离治疗技术1，适应证：①早期病灶局限者；②常规照射后，鼻咽部仍有病变残留者；③放疗后鼻咽局部复发者。2，禁忌症：恶病质或局部已晚期；伴有鼻咽邻近结构放射性损伤者；局麻药品过敏者。（五）时间-剂量-分割1，原发灶照射：5天/周，1次/天，1.8-2.0GY/次，剂量为66-76gy/6.5-7.5/周，根治放疗剂量70-80gy/7-8周。2颈部淋巴结照射：5天/周，1次/天，1.8-2.0GY/次，预防剂量50-56GY/5-5.5/周。转移病灶60-70gy/6-7周。一、鼻咽癌的放射治疗3，外照射与近距离治疗时的剂量分配①早期外照射60GY再加10-26gy;②常规外照射66-70gy仍有残留者，可加内照射10-15gy;③局部复发者，再程外照射40-45gy后，可加内照射25-30gy。二上颌窦癌的放射治疗二上颌窦癌的放射治疗（一）放疗适应证：1，单纯放疗；2，术前放疗；3，术后放疗；4颈部淋巴结放疗同鼻咽癌患者。（二）放疗禁忌证：1，全身情况差或同时合并重要脏器功能障碍者；2，局部合并严重感染者；3，肿瘤组织外侵范围过于广泛者。（三）常规照射技术1，照射范围①原发病灶，外放1-1.5cm；②淋巴结，以临床检查和影像资料决定照射范围。2，设野技术⑴鼻前野+耳前野+楔形板野⑵两水平对穿野+前野⑶前组筛窦照射野⑷颈部照射野二上颌窦癌的放射治疗（四）时间-剂量-分割1，根治性放疗根治剂量应≥70gy/35次·7周。如肿瘤敏感可照射50GY后，再缩野加量至根治量。2，术前放疗照射剂量50-60gy后，休息4周后手术。3，术后放疗术后放疗一般剂量是60GY/6周，如果切缘阳性，剂量应达到70GY/7周。4，颈部淋巴结照射预防剂量50-60GY/5-6周，如果有肿大的淋巴结可用小野补量10GY。三喉癌的放射治疗（一）放疗适应证1，单纯放疗早期根治放疗，病变广泛或术后复发可考虑姑息放疗。2，术前放疗中、晚期喉癌、无气道梗阻者。3，术后放疗术后切缘阳性、淋巴结转移；软骨、神经受侵；颈部软组织受侵。4，气管造瘘口照射指征①病变侵及声门下区；②术前行紧急气管切开；③颈部软组织受侵；④气管切缘阳性；⑤手术切痕通过造瘘口者。（二）放疗禁忌证1，局部软组织严重水肿，坏死或感染着。三喉癌的放射治疗2，邻近气管、软组织或软骨广泛受侵。3，颈部淋巴结肿大而固定，且有溃烂者4，有明显喉喘鸣、呼吸困难等呼吸道梗阻者。（三）常规照射技术1，照射范围包括原发病灶、转移淋巴结及亚临床病灶。①声门癌早期（T1T2）包括局部，中、晚期适当扩大照射野。②声门上癌无淋巴结肿大包括原发灶和中上颈部淋巴结。③声门下癌原发灶+全颈部的淋巴结。2，设野技术见图10-7、图10-8三喉癌的放射治疗早期声门癌：上界：舌骨下缘下界：环状软骨下缘；前界：颈前缘1cm。后界：颈椎椎体的前缘或颈椎椎体前后1/3交界处。照射野一般4cm×4cm；到5cm×5cm；最大6cm×6cm三喉癌的放射治疗声门上癌照射野：1，两侧水平野：上界：下颌骨下缘1cm至耳垂根部连线；下界：环状软骨下缘；前界：喉结前1-2cm，后界：颈椎棘突后缘：照射40GYH后缩野。后界向前避开脊髓。2，下颈、锁骨上野：上界：双侧水平野上界共线（共线与体中线交界处应挡铅2×2；3×3），下界：沿锁骨下缘走行。三喉癌的放射治疗（四）3DCRTIMRT照射技术（五）时间-剂量-分割1，根治性放疗：常规照射，大野照射36-40GY后缩野，加量致60-70GY。2，术前放疗：常规照射剂量为45-50GY,休息2-4周手术。3，术后照射，预防剂量为50GY,有病灶残留者60-70GY.4，颈部淋巴结放疗：常规照射大野照射36-40GY后，颈后区改用6-12MeV的电子线，预防剂量50GY,根治剂量50-60GY。第二节胸部肿瘤放疗技术一肺癌的放射治疗（一）放疗适应证1，根治性放疗有手术禁忌或拒绝手术的Ⅰ、Ⅱ期患者；病变局限在150cm2的Ⅲ期患者；健康状况（KPS评分）≥60分；手术后复发者。2，姑息性放疗Ⅳ期患者。3，术后放疗①术后肿瘤残留；②手术标本切缘阳性；③术中未行纵膈淋巴结清扫；④有肺门淋巴结或纵膈淋巴结转移；⑤病理和实验室检查提示有淋巴道和血道转移；⑥单纯探查术后。4，术前放疗手术切除可能为临界的患者，如Ⅲa期和肺尖癌。一肺癌的放射治疗5，近距离放疗主要用于气管支气管内的肿瘤。（二）放疗的禁忌证大量的胸腔积液，重要脏器功能障碍，恶病质。（三）常规照射技术1，照射范围⑴原发灶在肺尖部或中叶者，照射范围：原发灶+同侧肺门+双侧中上纵膈淋巴引流区。⑵原发灶位于下叶者，隆突下淋巴结阳性者：原发灶+同侧肺门+全纵膈：隆突下淋巴结阴性者：原发灶+同侧肺门+中上纵膈淋巴引流区。⑶肺尖癌，原发灶扩大1-1.5cm+同侧锁骨上区及椎间孔；如无肺门淋巴结肿大可不包括肺门及纵膈。一肺癌的放射治疗⑷原发灶与肺门及转移淋巴结较远时，可分区域照射；如上纵膈淋巴结转移最好与胸部同设一个野。2，设野技术①胸部“不规则大野”；②侧野或斜野;③锁骨上、下野。“不规则大野”，上界：胸骨切迹，上叶肺癌者，上界应达环甲膜；下界：隆突下5cm。下叶肺癌者下界应达膈肌同高；两侧界：纵膈键侧边缘外0.5cm，患侧边缘外1-2cm；肺部照射范围：超出看见肿瘤1-2cm。一肺癌的放射治疗不规则大野肺癌侧野或斜野一肺癌的放射治疗（四）时间-剂量-分割1，不同病理类型：鳞癌55-65GY;腺癌60-70GY:小细胞癌50-60GY.2，不同病期：Ⅰ期，亚临床病灶40-60GY，总剂量60-70GY,Ⅱ/Ⅲ期亚临床病灶50GY，总剂量60-70GY。3，术前照射：35-45GY,结束后1个月手术。4，术后放疗：①残留者60-64GY,②切缘阳性者60GY，③N1-N2者亚临床灶40-60GY.（五）注意事项：注意预防，放射性食管炎，放射性支气管炎，放射性肺炎，放射性心脏反应，放射性脊髓炎等。第二节胸部肿瘤放疗技术二，食管癌的放射治疗（一）放疗适应证1，根治性放疗①一般情况较好可进流食者②无锁骨上淋巴结转移及远处转移，无气管侵犯、声带麻痹者；③病灶长度＜10cm。无穿孔征象者，无显著胸背部疼痛；④食管癌术后局部复发或纵膈淋巴结转移，或术后残端有残留者。2，姑息放疗①一般情况较好，病灶长度＞10cm者；②有食管旁或纵膈淋巴结转移或声带麻痹，有气管侵犯者；③有明显胸背疼痛，但无穿孔前症状体征者；④有锁骨上或膈下淋巴结转移者。二，食管癌的放射治疗3，术后放疗①术后切缘阳性；②肿瘤或淋巴结残存；③行开胸探查术后；④根治性手术后仍怀疑有亚临床病灶者。（二）放疗禁忌证恶病质、广泛转移、食管-气管瘘、纵膈炎或纵膈脓胸、估计食管近期有大出血者。（三）常规照射技术1，照射范围包括病灶上下3cm正常组织+可能外侵的组织和淋巴引流区;上段食管癌应包括双侧锁骨上淋巴引流区；下段应包括胃左和腹主动脉旁淋巴结。二，食管癌的放射治疗2，设野技术⑴颈段食管癌设野技术：两前斜野加楔形板和两侧野1）两前斜野加楔形板野：如图10-11，通常用300或450楔形板，机架角转400或600照射野宽度约5-7cm。2）两侧照射野：颈上段，病灶＜3cm者，宽度5-6cm，脊髓下降约50%。⑵胸上段食管癌设野技术：采用胸前两斜野加楔形板照射或三野交叉等中心照射（包括大野套小野技术）1）胸前两斜野加楔形板照射野：如图10-12，机架为600，楔形板300或450。2）胸上段三野等中心照射野：如图10-13。二，食管癌的放射治疗3）“大野套小野”：胸前“T”行野包括锁骨上和食管病灶，垂直照射，两后野只包括食管病灶，“T”行野与两后野剂量比为3：1：1。⑶胸中段食管癌设野技术：采用三野交叉等中心照射和前后两野垂直照射+两后斜照射技术。1）胸中段三野交叉等中心野图10-14：即胸前垂直野+两后斜野，三个野剂量比为2：1：1。2）前后两野垂直照射+两后斜野：前后野照射40GY，后改两后斜野照射。⑷胸下段食管癌设野技术：采用前后野对穿+两后斜野。二，食管癌的放射治疗⑸术后预防性照射设野技术：采用两野垂直对穿照射，野应小，包括银夹周围的范围。⑹术前照射设野技术：前后两野垂直对穿照射，上下界超出肿瘤3-5cm，宽度6-7cm。二，食管癌的放射治疗二，食管癌的放射治疗二，食管癌的放射治疗（四）时间-剂量-分割1，常规分割①根治性治疗原发肿瘤50-70GY；②姑息性治疗剂量≤50GY；③淋巴引流区预防照射50GY；颈部淋巴结照射30GY后改用12MeV电子线照射。2，非常规分割照射①全程加速超分割；②后程加速超分割；③分段加速超分割3，术前照射常规分割40GY，3-4周后手术。4，术后照射常规分割预防剂量45-50GY；有病灶残存时，总剂量50-60GY，术后3-4周后开始放疗。二，食管癌的放射治疗5，适形照射常规分割，剂量达45-46GY后，采用适形照射技术，2-3GY/次，总剂量达到68GY左右。（五）注意事项1，放射性食管炎：治疗剂量达到20GY后，可出现吞咽困难、疼痛、胸骨后隐痛不适。2，放射性气管炎：治疗剂量20GY后，可出现干咳无痰，治疗剂量达到70GY后，可出现严重的并发症如气管狭窄，多在治疗后4-6个月。3，放射性脊髓炎:多在放疗后6个月-2年出现。4，当肿瘤侵及气管、大血管、纵膈时可以引起穿孔，放射治疗本身不会引起穿孔，只是放疗使病灶变小时，造成穿孔。二，食管癌的放射治疗5，放射性肺炎：随着放疗技术的改进，放射性肺炎已明显减少，近年来由于放化疗同步和序贯的应用，放射性肺炎的发生率有所增加。第二节胸部肿瘤的放射治疗三，胸腺瘤的放射治疗（一）放疗适应证浸润生长的胸腺瘤术后；未能完全切除；晚期不能手术；治疗后复发。（二）禁忌证大量心包积液；胸腔积液；恶病质。（三）常规照射技术1，照射范围肿瘤边缘外放1cm（包括胸腺瘤和可能侵润的组织或器官）；对已有心包种植的心包积液的可全纵膈、全心包照射，之后局部加量。三，胸腺瘤的放射治疗2，设野技术多采用两前斜野加楔形板等中心野+后正中等中心野。摆位同肺癌和食管癌。（四）时间-剂量