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申诉人所属部门申诉时间申诉事项奖励惩罚申诉内容申诉原因申诉复核评定结论申诉复核审批意见审批确认：年月日1.“奖惩申请事项”栏由当事人填写；“申诉复核调查记录”由信息提供人填写；“申诉复核评定结论”栏由行政管理部主管填写；“申诉复核审批意见”栏由总经理填写。2.“申诉内容”项目栏中选项用“√”表示；其它需备注事项可在“备注事项”栏第3项中填写。3、申诉复核调查记录备注事项信息提供人确认：年月日情况调查④：信息提供人确认：年月日情况调查⑤：信息提供人确认：年月日复核确认：年月日奖惩申诉复核审批事项情况调查①：信息提供人确认：年月日情况调查②：信息提供人确认：年月日情况调查③：XX公司员工奖惩申诉申请表编号：NO.本人对公司做出的奖励惩罚中评定事项表示异议，特申请复议。