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慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD-教学大纲内容慢性阻塞性肺病（COPD）的概念及流行病学COPD的病因、病理生理学、发病机制COPD的临床表现及辅助检查COPD的诊断、评估、鉴别诊断稳定期COPD的管理AECOPD定义、病因、处理COPD的预后与预防慢性阻塞性肺病（COPD）的概念及流行病学概念慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。通常指具有气流受限的慢性支气管炎(简称慢支)和(或)肺气肿.COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身(或肺外)的不良反应美国新版稳定型COPD诊疗指南主要内容美国医师协会(ACP)美国胸科医师协会(ACCP)美国胸科学会(ATS)欧洲呼吸学会(ERS)联合发布AnnInternMed.2011;155:179-191.GOLD指南:COPD管理的“新指南”GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球创议）始于1998年，在美国国立心肺和血液研究院、NIH和WHO的合作下，，依据循证医学，于2001年首次发布COPD全球策略（指南）2003年至2010年，GOLD每年发布更新指南，2011年11月APSR会议上公布了最新版新版指南主要内容气流阻塞定义为：使用支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值＜0.70。COPD新定义：“acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwayandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients..”•可预防、可治疗•持续的、渐进的气流受限•与有害颗粒/气体对气道和肺部慢性炎症反应有关•急性加重和合并症促进单个患者的总体严重程度关键词概念慢性支气管炎(ChronicBronchitis）定义：慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能排除其他已知原因的疾病者；如果每年发病持续时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如肺功能、X-线）支持，亦可诊断。指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。概念阻塞性肺气肿（Obstructivepulmonaryemphysema):指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。无明显的纤维化是为了与间质纤维化，肉芽肿性纤维化所致的气腔扩大，气腔壁破坏相区别。概念COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿密切相关慢支和肺气肿必须伴有气流受限，才能称为COPD；如患者有COPD的危险因素，有长期慢性咳嗽、咳痰的症状，但肺功能检查正常，则可视为COPD的高危因素。支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD问题COPD是哮喘吗？COPD和支气管扩张是啥关系？慢性支气管炎或肺气肿是COPD吗？什么叫气流不可逆？COPD的危害性COPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势，WHO报告COPD死亡率居全球因病死亡率的第四位。COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的痛苦。COPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年全球COPD的患病率男性9.34/1000，女性7.33/1000；我国部分研究15岁以上人群患病率3%；在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第5位。2000年中国主要死亡原因死因1.恶性肿瘤2.脑血管病3.心脏病4.呼吸系病5.损伤和中毒6.消化系病...构成比27.2320.8116.4912.776.693.37表1我国COPD现状2000年中国农村主要死亡原因死因1.呼吸系病2.恶性肿瘤3.脑血管病4.损伤和中毒5.心脏病6.消化系病...构成比21.462018.5711.7710.784.20表2我国COPD现状表3各地区有差别，男女之间有差别引自程显声等.中华结核和呼吸杂志1998.21：749地区北京湖北辽宁合计15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0患病率(%)男不同地区15岁以上人群COPD患病率人数女合计例数患病率（%）人数例数患病率（%）人数例数我国COPD现状8.09.67.46.59.45.513.78.2048121620北京天津辽宁上海广东山西重庆合计COPD患病率（%）ZhongNS,WangC,YaoWZ,etal.AmericanJournalofrespiratoryandCriticalCareMedicne.2007;176:753-760在我国40岁以上的人口中，每100人就有超过8人患上COPD！中国COPD的流行病学调查中国COPD的流行病学调查COPD在中国的患病率ZhongNanshanetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-760*男性与女性相比:P0.001;#城市与农村相比:P=0.0078.27.812.48.85.1051015COPD患病率（%）总体城市农村男性女性*#00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCauses美国1965-1998年的死亡率改变COPD的病因、病理生理学、发病机制病因及发病机制环境因素（外因）：吸烟(smoking)（吸烟中10-15%患COPD，有个体差异性）大气污染(airpollution)。职业性粉尘和化学物质。感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。社会经济地位个体因素（内因）：遗传因素，如先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏、一些基因等其他因素：哮喘和气道高反应性、先天肺发育或生长不良中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1):8-17.COPD的危险因素环境因素空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染社会经济地位个人因素遗传因素，如a1-抗胰蛋白酶缺乏支气管哮喘气道高反应性出生时低体重与肺发育不全COPD的危险因素ALøkke,PLange,HScharling,etal.DevelopingCOPD:a25yearfollowupstudyofthegeneralPopulation,Thorax.2006;61(11):935-939.400302010研究者对年龄在30－60岁的8045名肺功能正常的受试者随访25年，收集肺功能结果并分析COPD死亡率*COPD分级参照GOLD分级：轻度＝Ⅰ级，中度＝Ⅱ级，重度＝Ⅲ级和Ⅳ级重度*中度轻度不吸烟者吸烟者吸烟导致COPD发病率上升曾吸烟者中期戒烟吸烟是COPD的危险因素早期戒烟晚期戒烟COPD累积患病率(%)吸烟是COPD的危险因素本研究对中国40岁以上人群（n=20245）进行问卷调查和肺功能检测，对不吸烟（n=12471）和吸烟（n=1024）的COPD患者进行分析比较Y.Zhou,C.Wang,W.Yao,etal.COPDinChinesenonsmokers.EurRespirJ2009;33:509–518.吸烟的COPD患者比不吸烟者肺功能差吸烟的COPD患者不吸烟的COPD患者63.767.80606264666870FEV1/预计值（%）P0.001吸烟的COPD患者比不吸烟者肺功能差蛋白酶O2/H2O2等氧自由基生成增多中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）COPD的发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降粘液分泌增多纤毛运动减退气道慢性炎症气道重塑气流受限反复感染COPD病理学特点气道炎症粘膜纤毛功能障碍气道阻塞气道结构改变炎症细胞数量/活性增加:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞IL-8,TNF,LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低病理学（Pathology）normalCOPD病理学(Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变病理学(Pathology)表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血病理学(Pathology)病理学(Pathology)镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网病理学(Pathology)电镜下肺泡壁的改变病理学（Pathology）小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿混合型肺气肿隔旁肺气肿肺大泡病理生理气道重塑肺气肿残气量增加肺通气功能障碍肺毛细血管床大量减少肺通气血流比例失调缺O2和CO2潴留呼吸衰竭气道阻力增加气流受限COPD的临床表现及辅助检查临床表现（Clinicalsituation)慢性咳嗽通常为首发症状，终身不愈晨间咳嗽明显夜间可有咳嗽慢性咳痰任何形式，合并感染时脓性痰气短、呼吸困难喘息和胸闷COPD标志性症状，进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重病史特征吸烟、职业性粉尘和化学物质家族史、发病年龄及发病季节症状临床表现（Clinicalsituation)叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音体征视诊：桶状胸触诊：触觉语颤减弱早期不明显后期：辅助检查肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查实验室检查（血常规、血气分析、痰培养等）辅助检查—肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC＜70%,可确定有不完全可逆的气流受限。中晚期COPD患者TLC、FRC、RV、RV/TLC增高,提示肺通气过度，非特异性，不能根据这些指标来区别慢支和哮喘。辅助检查—肺功能检查主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。阻塞性肺通气功能障碍FEV1/FVC＜70%FEV1＜80%预计值残气容积(RV)/肺总量(TLC)＞40%流量-容积曲线（F-V）异常：呼气瞬间流量(Vmax50、Vmax25)＜预计值80%，V50/V25＜2.5辅助检查—X线检查早期无特异性，可出现肺气肿