流行病第四军医大学循证医学

循证医学概论第四军医大学流行病学教研室徐德忠一、实例二、循证医学概念三、产生的背景四、学习循证医学的必要性五、循证医学的基本步骤六、实践循证医学几个观点七、国内外现状一、实例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检查发现“食管静脉中度曲张”。1.临床问题:食管静脉曲张破裂首次出血的预防首次破裂出血的危险性有多少？什么预防措施最好？2.文献检索关键词:“portalhypertension”,“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.(1)首次出血危险性既往无出血史者:破裂出血的发生率:4.4%/年首次出血的病死率:25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors):肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色征肝静脉压力梯度值（HVPG）1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的随机对照临床试验•分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析:4项RCT:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)•硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析:20项临床试验各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性(P＜0.001)•曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析:5项临床试验:OR(95％CI)NNT首次出血0.36(0.26~0.50)4.1出血相关死亡0.20(0.11~0.39)6.7全病因死亡0.55(0.43~0.71)5.3•β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好9项临床试验:Meta-分析:排除1项异源性研究减少出血:OR0.54(0.39~0.74)NNT：11死亡率降低：OR0.75(0.57~1.06)3.文献结果评价•筛选中重度静脉曲张患者•防止初次出血的发生:β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血曲张静脉套扎术:安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,潜在危险性(evidence-basedmedicine,EBM)概念:遵循证据的医学指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动二、循证医学概念医疗中的问题患者参与最佳诊疗效果科学决策最佳研究证据临床医生•临床流行病学方法•个人经验无科学的证据,无循证医学循证医学:现代科学证据的产物,临床流行病学发展的更高阶段临床流行病学科学证据研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出的规律，故一定范围内可外推经验:个别或少数病人，经医护人员个人的体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大的局限性1.研究证据第一要素，核心科学证据临床流行病学循证医学经验型临床医学科学型临床医学其他学科《循证医学入门·临床科研方法与实例评价》实践循证医学的医生必备两条:掌握临床流行病学理论和方法具备并善于应用临床经经验:虽有局限性，但相当重要为什么？2.临床医生及其经验,第二要素，关键第一，每种疾病十分复杂，诊治方法的影响因素繁多,不能每一项每一点均进行科学试验循证医学在神经系统疾病治疗中的应用何俐,2001(1)目前经SR(1a)证明有效中风单位和阿斯匹林治疗急性缺血性中风急性缺血性中风发病后立即使用溶栓治疗早期用多巴胺激动剂替代多巴胺疗法治疗帕金森病常规治疗无反应的部分发作的癫痫病(2)经可信区间窄的单个RCT(1b)证明有效干扰素β与静脉或口服甲基强的松龙治疗多发性硬化单一抗癫痫药物治疗(3)证明无益或有害的疗法急性缺血性中风发病后立即进行抗凝治疗,未显改善作用帕金森病早期使用左旋多巴控释剂,未能减少5年后运动并发症首次发作抗癫痫药物治疗,将再发降低50%,但不表明长期预后有作用。采用激素治疗Bell面瘫患者与安慰剂组相比无显著性差异实用内科学:5/53种病第二，人体十分复杂:同一种病不同个体难以百分之百相同，科学研究在“群体”中进行的，且有许多严格的实验限制，故其结果并非对每一个病人每种情况均适用Caplan:治疗决策是由复杂的人为复杂的人做出的!个体化诊疗:临床经验十分宝贵诊治的对象作出诊疗决策所需信息的来源诊疗决策的受体和效果体现者病人的挑战—法律3．病人情况和要求,第三要素，基础病人在循证医学中的作用：第一，提供疾病的真实信息：如病因因素及其来源,症状与体征及其演变过程“久病成郎中”:最了解疾病状态可能是病人本人第二，表达对诊疗决策的真实想法和意愿第三，配合诊疗措施的实施和如实反映诊疗的效果医疗中的问题最佳诊疗效果科学决策最佳研究证据临床医生(复杂的人)•临床流行病学方法•个人经验患者(复杂的人)参与三者最妙的结合—技术和艺术(JAMA、梁万年)三、产生的背景•临床流行病学（clinicalepidemiology）的日益发展•80年代初期，国际著名的内科学家Sackett:临床流行病学系和内科系:循证医学培训班•1992年:JAMA等杂志:“循证医学”系列文献•美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）:杂志编汇（JournalClub），即ACPJC•1992年英国成立Cochrane中心:RCT，进行系统评价•1995年Sackett建立了英国循证医学中心（Evidence-BasedMedicineCenter）:循证医学专著,循证医学杂志(英国医学杂志和美国内科医师学会)•1999年起，编辑、出版ClinicalEvidence集，每年二期，应用于临床医疗实践•1996年：成立中国Cochrane中心，循证医学中心•2001.2开通Cochrane用户网(consumernetwork)EBM第一篇文章(JAMA1992.11,268(17):2420-25)的副标题:医学实践培训的新方法2002.8.4.WashingPost:正如20世纪抗生素的发现对医学的贡献一样，循证医学将会彻底改变21世纪的医疗实践的模式。美国著名神经病学专家CaplanLR(2001):20世纪最后25年，医学4方面重要进展之一:“处理和治疗试验成为焦点”CEBeginnings1960s:DavidSackett1967:Dept.ofClinicalEpidemiologyandBiostatistics,McMasterUniversity五、循证医学的基本步骤（一）提出临床问题(二)查寻科学的证据（三）证据的严格评价(四)应用证据指导临床决策（一）提出临床问题病因：急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断：试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等乳腺癌：B超、乳腺照片：准确性？治疗：利弊、成本效益冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？预后：并发症、病程、寿命预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断：乳腺照片普查预防复发：心衰：转换酶抑制剂证据科学性的分级级别证据来源I.从多个RCT通过meta分析获得;或把握度很高的RCTII.至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的RCTIII.来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究，配对的病例对照研究(半试验性)IV.来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析V.来自病例报告和临床实例(二)查寻科学的证据研究证据可靠性分级分级证据来源A一级证据或许多个二、三、四级证据，结果均一致B多个二、三、四级证据，结果基本一致C多个二、三、四级证据，结果不一致D四、五级证据或个别三级证据1.原始研究：MEDLINE2.二次研究：（1）美国内科医师学会杂志编汇(ACPJC)与循证医学“循证医学”:ACP杂志的姐妹刊:ACP与英国医学杂志合办:ACP的摘要,内、外、妇、儿、精神科等，有软盘、光盘和Internet发表证据的来源（2）系统综述（systematicreview,SR）系统、全面地收集全世界的临床研究报告，采用临床流行病学评价原则筛选后，进行定量综合分析,得出可靠结论,并及时更新Cochrane协作网（CochraneCollaboration）、Cochrane图书馆ACPJCOD(ACPJConDisk)二次出版物，临床流行病学家：50种权威临床医学杂志：严格按临床流行病学标准筛选一线医师评审后，以结构摘要形式二次出版约为原有文章的2%美国内科医师学会杂志编汇：ACPJC：AmericancollegeofphysicianJourmalclub●一个先进的发展项目：小型私人医院在不影响病人满意度的情况下减少医疗服务量（随机对照试验）（JAMA）●高危高血压患者应用多沙唑嗪（doxazosin）较氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（随机对照试验）（JAMA）●心衰病人应用氯沙坦（losartan）较开普通（captopril）副作用少但不能提高生存率（双盲随机对照试验）（Lancet）●胺碘酮（amiodarone）较索他洛尔（sotalol）或普罗帕酮（propafenone）预防首次房颤的作用更好（随机对照试验）(NEnglJMed)●生理性起博与心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（双盲随机对照试验）（NEnglJMed）●阿司匹林对无血管事件的个体能降低心肌梗死的危险（系统综述）（ArchNeurol）美国内科医师学会杂志编汇（ACPJC）2000年133卷3期治疗学●应用安克洛酶（ancrod）的急性缺血性卒中在3个月内保持良好功能状态的比例较安慰对照高（三盲安慰剂随机对照试验）（JAMA）●气囊血管成形术对肾动脉狭窄病人降压或延缓疾病进展方面较常规治疗并无更好的效果（盲法随机对照试验）（NEnglJMed）●侵袭性诊断可降低呼吸机相关性（ventilator-associated）肺炎（VAP）的2周死亡率和减少抗生素用量（盲法随机对照试验）（AnnInternMed）●结核菌素试验阳性艾滋病患者应用2个月利福平和砒嗪酰胺可预防结核病（随机对照试验）（JAMA）●抗分枝杆菌治疗节段性回肠炎（Crohn病）不能提高其缓解率（Meta分析）（AmJGastroenterol）●应用简便方法能预防导管相关性感染（catheter-relatedinfection）(系统综述)（AnnInternMed）●青霉素1天两次治疗链球菌性扁挑体炎和1天三次或更多的效果相同（meta分析）（Pediatrics）●急性无并发症疟疾患儿应用乙胺嘧啶-磺胺类药物加青蒿酯（artesunate）治疗可提高疗效（三盲随机安慰剂对照试验）（Lancet）●母乳喂养可增加母-婴传播HIV-1的危险性（盲法随机对照试验）（JAMA）●纤维支气管镜检前行CT检查可提高支气管镜检对支气管肿瘤疑似患者诊断的准确度（accuracy）（盲法随机对照试验）（Thorax）●噻托溴铵（tiotropium）治疗慢性阻塞性肺疾病较异丙托溴铵（ipratropium）更能改善肺功能（双盲随机对照试验）（Thorax）●肺肉瘤患者应用口服而非吸入皮质激素能改善影像学结局（系统综述）（CochraneDatabaseSystRev）●肥胖的气喘病患者减轻体重能改善肺功能和健康状况（随机对照试验）（BMJ）●简要的初级保健干预对增加体能有一定效果（系统综述）（JFamPract）●发作型头痛应用异搏定可减少发作次数和止痛药的使用（三盲随机安慰剂对照试验）（BMJ）●绝经后激素代替疗法增加静脉血栓栓塞和深静脉血栓症的危险性（三盲随机安慰剂对照试验）（AnnInternMed）●“distanthealing”对改善病人结局经常有效（系统综述）（AnnInternMed）●前列腺根除术后骨盆底训练（pelvicf