急危重症患者护理文书书写规范

.急危重症患者护理文书书写规范2018创伤外科--黄佳丽.什么是护理文书？•护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。•它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单等。.目录01概述与背景02书写要求ONTENTS0304常见问题及分析如何提高书写质量.一、概述与背景•危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至有猝死危险的患者。•指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。•是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。.•与护理文书有关的法律法规•《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年4月9日施行。•《医疗事故处理条例》国务院颁布，2002年9月1日起实施。•《病历书写基本规范》卫生部颁发，2002年9月1日起实施。•《中华人民共和国民事诉讼法》《关于民事诉讼证据的若干规定》•证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。•在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。背景.法律支持•《医疗事故处理条例》•第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。•第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。•《医疗事故处理条例》•第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。《病历书写基本规范》•第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。•第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。•第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。•危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。背景.二、书写的具体要求•1、危重患者护理记录—适用范围有下列情况之一：①有病危、病重医嘱者②大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）③入住监护室的患者④特级护理患者2、书写原则：客观性原则真实性原则时效性原则准确性原则完整性原则特色性原则一致性原则我院的具体要求是什么？.我院要求：1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：（1）护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。护理计划单至少每周评估一次，停病危医嘱时再次评估，病情变化随时评估。抢救患者在抢救成功后6小时内建立，如不成功则不建立护理计划单。2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理等，并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。原则按照医嘱的具体要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观察及护理措施、特殊检查、治疗及护理。.我院要求：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。03转科患者有“转出记录”和“转入记录”。患者转入或转出科室，应根据患者病情及转科原因做好病情小结记录在护理记录单上。同时一并填写我院转科病人交接单。04死亡护理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。05手术患者的护理记录要求。06.我院要求：抢救记录的书写内容：详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。要求：对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录。.我院要求：手术患者的护理记录：⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况；①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；.我院要求：③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；d.根据医嘱记录出入量e.病情发生变化时随时记录；注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）.手术交接单术中护理记录单.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit..具体观察要点：A体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔B临床表现和检查情况C医护措施执行情况D专科护理生活护理饮食、出入液量.体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录生命体征观察与记录。体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等A脉搏：记录脉率、搏动的强弱、节律等B呼吸：呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状C血压：有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等D.病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观察与记录饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载.医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录护理措施不是指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。护理效果：包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是只要有护理措施就应有效果评价。药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。.如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录专科护理1对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱内容：摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容量，以便准备记录；排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。饮食、出入液量的记录3如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录2生活护理.科室应成立护理文书质控小组，每日，每周，每月进行护理文书质量质控检查，同时对出现的问题进行分析整改，并达到持续改进的效果。本次学习我们通过几份典型案例与大家一同探讨护理文书书写过程中的常见问题及整改措施。.01案例一患者入院后，神志清楚，可平卧，持续低流量吸氧2L/分，未诉胸闷、憋气、头昏、心悸等不适。心电示波自主心律与起搏心律交替，HR60~65次/分，血压150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工气管造瘘口处清洁、干燥，皮肤完整，无压红、破溃，予右上肢留置套管针，穿刺处无红肿，无外渗，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点，液体输入顺利，向患者介绍探视，制度及监护室环境，介绍护士长及责任护士，患者表示理解。.01案例一入院记录点评：遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与起搏心律交替，建议记录心率的次数。入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？.护理安全与法律某男、58岁、右上中肺切除术，因病人肥胖(体重95kg)及其它疾病，术后发生肺功能代偿不全等并发症，于术后第三天20:15行气管插管及呼吸机辅助呼吸，给纯氧，动脉血氧饱和度(SaO2)维持在97%～98%23:30SaO2呈下降趋势，最低达到93%(未记录)23:40SaO2为96%23:55值班护士为避免抢救与换氧冲突，在氧气瓶内压力尚余10kg时，即提前换氧，换氧后呼吸机空压机排气，并不影响供氧，并很快调整到位。00：15SaO2降至89%，病人病情恶化，抢救无效死亡。案例二家属认为是呼吸机漏气造成病人死亡要求医院赔偿经济损失.护理安全与法律【讨论分析】本案患者系多种并发症导致病人死亡。家属认为是换氧后呼吸机故障导致病人死亡，值班护士说“换氧前病人病情己发生变化，SaO2降至93%左右，正因为如此才提前换氧”，但是特护记录却无此条记录，换氧前的最后一次记录为23:40，当时SaO2为96%，00:15SaO2降至89%，恰恰为患方的说法提供了依据即(23:55)换氧后导致病情变化。.护理安全与法律案例三产妇，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致婴儿死亡，护士否认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。.护理安全与法律提交护理记录（1）前日晚10时-次日1时，巡视新生儿一切正常。（2）