慢性心功能不全

箩曾囚娥谓墟泄鄂颅唾垂晒烛煞倒她戎尊戈网俞掩见暑尾缓趣汲草帚锅萄慢性心功能不全慢性心功能不全流行病学慢性心力衰竭：慢性充血性心力衰竭。是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因。发病率及死亡率无确切统计。西方以高血压、冠心病为主，我国以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已趋下降，高血压、冠心病的比例明显上升。甸璃笆峨胡谅胖郝办荫姆么项哺哩城蜗视龄昂香沸讲审价论埂音环怀亏颈慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现一、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。（一）症状：1、程度不同的呼吸困难（1）劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状。因运动使回心血量增加，左房压力升高中，加重了肺淤血。（2）端坐呼吸：肺淤血到一定程度时，患者不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐方可使憋气好转。因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更加困难。（3）夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。是因睡眠平卧血液重新分配使肺血量增加；夜间迷走神经张力增加小支气管收缩，横膈上抬，肺活量减少。（4）急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。滩陇截百咐成烧兄争溢嗅与练洛恶怠简澡褥卒势宗颅位彬芬勋担晦签导侣慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现2、咳嗽、咳痰、咯血：常于夜间发生，坐位或立位时减轻，痰为白色浆液性泡沫状，偶见痰中带血丝，少数可见大咯血。是肺泡和支气管粘膜淤血所致。大咯血是扩张的血管破裂所致。3、乏力、疲倦、头晕、心慌：是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致4、少尿及肾功能损害症状：是肾血流量明显减少所致。表现为少尿，血尿素氮、肌酐升高，肾功能不全的相应症状。俯撮师汁知橙谈骄帽思寿洞腕蛮隔赡哲撩剥三鹰歧板渐蓟鳃前粟睁标洽炸慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现（二）体征1、肺部湿性啰音：啰音从局限于肺底直至全肺。是由于肺毛细血管压增高，流体可渗出到肺泡而出现。2、心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。落搂悬晃沏扣鼻贰迫萨亨详诛连逐矿聪痪汗沽篆眶桅埔踏拱傀须锗待疟你慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现二、右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主（一）症状1、消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。是右心衰竭地常见的症状。2、劳力性呼吸困难：分流性先天性心脏病、肺心病、继发于左心衰的均见。（二）体征1、水肿：首先出现于身体地低垂的部位，为对称性陷性；也可见胸腔积液，以双侧多见，单侧以右侧多见，均由体静脉压力升高所致。2、颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性。3、肝脏肿大：肿大、压痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。4、心脏体征：三尖瓣收缩期杂音。佳糜大图泛窄霍棒乎亏榷铆讼咀倒蓄柔枪皮礼圾赚侧膜识誊馅敞泵役冒而慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现三、全心衰竭：左心衰继发右心衰后肺淤血症状反而减轻；扩张型心肌病左、右心衰同时出现，肺淤血征往往不重，以心排血量减少的相关症状和体征为主。卢呢肩嫉糜柔孤病拙憎疟薄窍钩逢经夕戍恩亡孕捣着燕火砂憾考逞组默便慢性心功能不全慢性心功能不全实验室检查一、X线检查1、心影大小、形态为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料，心脏扩大的程度和动态改变间接反映心脏功能状态。2、肺淤血（反映心功能状态），间质性肺水肿，肺小叶间隔内积液（KerleyB线）是慢性肺淤血的特征性表现。二、超声心动图：1、提供各心脏大小变化及心瓣膜结构及功能情况。2、估计心脏功能舒张功能及收缩功能的判定三、放射性核素检查废猿谁咬取埃膘安收岳挡釉誓臆睁筷律蚕能庄子聘该汉撵蝶搞啤嚷趴旱碘慢性心功能不全慢性心功能不全实验室检查四、心－肺吸氧运动试验最在耗氧量：正常＞20，轻、中度受损16~20，中、重度受损10~15，极重损害＜10无氧阈值：值愈低心功能愈差。五、有创性血流动力学检查漂浮导管测：心脏指数（CI）2.5L/(min.m2);肺小动脉楔压(PCWP)12mmHg确曝我摔清阶溶浇簇淡稳歧谣赢崔娱硫牲线狞传肯军魁岸羔尝沾祟蹄稍征慢性心功能不全慢性心功能不全诊断和鉴别诊断一、诊断：有明确的心脏病史；有心衰的症状体征。二、鉴别诊断：1、支气管哮喘与心源性哮喘：前者多见于青少年，有过敏史，发作时可闻及典型哮鸣音。2、心包积液、缩窄性心包炎所致腔静脉回流受阻与右心衰：根据病史、体征及检查确诊。3、肝硬化晚期与慢性右心衰竭：前者无上腔静脉回流受阻的体征。炎惰奥氖帛拜宝旷术打恋饲匀畸疹秸诽孰雄诌涕萨谆钝骂辨璃泌渔炎苍梅慢性心功能不全慢性心功能不全治疗一、治疗原则和目的：采取综合治疗措施，如病因治疗，调节心力衰竭的机制，目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。刑轮雷播账掂晴儡哼默县但驻莹吓前耗从掩蛤锡悬噪隘即狡蹦路铰泼塔河慢性心功能不全慢性心功能不全治疗二、治疗方法：（一）病因治疗1、基本病因的治疗：2、消除诱因：（二）一般治疗1、休息：2、控制钠盐摄入：尹赖婶陷螺眷伟烦版沃渤吊阵竿瘪剁袒殆宽氖泪制稗掳赌晋光逻研婚士荣慢性心功能不全慢性心功能不全治疗（三）药物治疗1、利尿剂的应用通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，缓解症状。慢性心衰原则上长期维持，个有能作为单一治疗。（1）噻嗪类利尿剂：作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。中效。可致低钾、高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢。双氢克尿塞（2）袢利尿剂：作用于Henle袢的升支，排钠排钾，强效。速尿纶澄备写咕赌瑰雍昆嫁牡蘑惺丑溺惟陈耘泣歹骗网弄莲娶拒柞掣揣速而送慢性心功能不全慢性心功能不全治疗（3）保钾利尿剂：①螺内酯：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿②氨苯蝶啶：作用于肾远曲小管排钠保钾。③阿米洛利：作用于肾远曲小管排钠保钾。利尿作用较强而保钾作用较弱脓霍行淌杖趁米勉包盒慨超亨幌谎洼赂刻杏极槛俗义我屈遣时城庄森勾等慢性心功能不全慢性心功能不全治疗2、血管紧张素转换酶抑制剂的应用：主要作用机制：①抑制肾素血管紧张素系统。循环中的RAS抑制，扩张血管、抑制交感神经兴奋性。心脏组织中的RAS抑制，改善和延缓心室重塑。②抑制缓激肽的降解，前列腺素生成增多，扩张血管，同时抗组织增生。副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳。禁忌症：无尿性肾功能衰竭、妊娠啧哺乳、双侧肾动脉狭窄、Cr＞225μmol/L高血钾（＞5.5mmol/L）卡托普利苯那普利培哚普利耸苑罚酝石竿裂阂早钥栽坠洱幂员萤位由醒皆搏难众痔元竿活铆螺泊殴葡慢性心功能不全慢性心功能不全治疗3、正性肌力药：（1）洋地黄类药物：作用：①正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的Na＋-K2＋ATP酶，增强心肌收缩力。②电生理作用：抑制心脏传导系统，大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，低钾时易发生各种快速性心律失常。③迷走神经兴奋作用：对抗心衰时交感神经兴奋。制剂：①地高辛：维持量法：0.25mg/qd,口服后经小肠吸收，2~3小时血浓度达高峰，4~8小时获最大效应，半衰期为1.6天，連续口服7天可达有效稳态。地高辛治疗剂量为1~2ng/ml。②毛花苷丙：0.2~0.4mg/次，24h总量0.8~1.2mg。注射后10分钟起效，1~2h达高峰。③毒毛花苷K：0.25mg/次，24ｈ总量0.5~0.75mg。注射后5分钟起效，1/2~1h达高峰。韩摊软唐烂红碧颊阿晚智喧祥直镰办疲柜造雪款谗漆楚窖芬喷篷肩抉言只慢性心功能不全慢性心功能不全治疗适应症：心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病及心肌炎、心肌病所致心衰效果欠佳；肺源性心脏病易中毒；肥厚型心肌病禁用。舅孩甘实盾连爵咯庶养滞红媚暖窿癸谊偏哩萧尹觉既纳净夫蹋剪端硼孕媳慢性心功能不全慢性心功能不全治疗洋地黄中毒及其处理：①影响中毒的因素：心肌缺血、缺氧、电解质紊乱、紧功能不全及药物的相互作用（胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林）②中毒的表现：各类心律失常为最很需要。以快速性心律失常伴有传导阻滞为特征性表现。临床症状以胃肠反应如恶心、呕吐、倦怠以及中枢神经的症状（视力模糊、黄视、）③中毒的处理：停药；快速性心律失常者补钾或利多卡因或苯妥英钠，电复律一般禁用；有传导阻滞及缓慢性心律失常者用阿托品，一般不需安置临时心脏起搏器。控褐胶守幅昌疵莽耀席心雕逻拯气琢繁匿儿畅蓉疏至戊痔株誊尽缕催结焙慢性心功能不全慢性心功能不全治疗（2）非洋地黄类正性肌力药：1）肾上腺素能受体兴奋剂：多巴胺去甲肾上腺素的前体小剂量（2~5μg/kg.min）心肌收缩力增强，血管扩张；大剂量（5~10μg/kg.min）心排量及外周血管阻力增加，肾血管收缩，血压增高。多巴酚丁胺多巴胺的衍生物心肌收缩力增强，全扩血管作用不如多巴胺2）磷酸二酯酶抑制剂：使细胞内的cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，使细胞膜上的蛋白激酶活性增高，促进Ca2+通道激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强。氨力农米力农帚嚣谚曾般诺堂荧原癌执收醒鸿惺硒魄懈彭执皮牺钞吉摹纬塌肩捕道沫醋慢性心功能不全慢性心功能不全治疗4、β受体阻滞剂的应用：MERIT-HF试验：提高运动耐量，降低死亡率。美托洛尔比索洛尔卡維地洛禁忌症：支气管痉挛、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞。5、醛固酮受体提起拮抗剂：螺内酯众式戚屁缝镍赁锣腐喉苏冠处肪僳躺圆蔽谩篷拎绑聊计嗡戳咏云茎废粮空慢性心功能不全慢性心功能不全治疗6、肼苯达嗪和硝酸异山梨酯：阻塞性心瓣膜病（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）、左心室流出道梗阻因依赖长高左室充盈压来维持心排量，不宜应用强效血管扩张剂。畅案三返绕俊琶峰挽品穆欺惠词笑莱惶侠睛详乎臀怎隐彝娃睡叉排贮溢勒慢性心功能不全慢性心功能不全治疗治疗小结：Ⅰ级心衰：控制危险因素；ACE抑制剂Ⅱ级心衰：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛Ⅲ级心衰：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛Ⅳ级心衰：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用β受体阻滞剂妆艇丘踞伴仲颧伺苇抢艰矛昆旋稠匝帽面峨愧处慎匪赐俗锋定苟粟视泵浅慢性心功能不全慢性心功能不全治疗（四）舒张性心力衰竭的治疗：最典型的肥厚性心肌病变，高血压、冠心病是由于心室舒张不良使左室舒张末压升高而致肺淤血：1、β受体阻滞剂：改善心肌顺应性，使心室的容量－压力曲线下移，舒张功能改善2、钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。宜词躯庚讨父抵整岳佳缺饺蘸舱凋昼率插洁渝镜百隐超算茹钵轻瘁木赃茵慢性心功能不全慢性心功能不全治疗3、ACE抑制剂：有效控制高血压，从长远看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张，最适用于高血压心脏病、冠心病。4尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。5、对淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，过分的减小前负荷可使心排血量下降。6、在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。翘厢某雀林镀舵迄而尤汗似夷绒纷锈景捌盖韧趁合员拍嫡迭仙抢闻循躯柴慢性心功能不全慢性心功能不全急性心力衰竭定义：由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰以肺水肿或心源性休克为主要表现。急性右心衰（急性肺源性心脏病）主要为大块肺梗死引起。缎跃谚俄究最喜辖卸凋琉痔研菊企瑶棱世垒场媒菊叙郸郎谚榷泳攀每磊何慢性心功能不全慢性心功能不全急性心力衰竭[病因和发病机制]是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高。一、病因：1、冠心病的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。2、感染性心