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连续性肾脏替代治疗的临床应用TheclinicaluseofCRRTCRRT历史•1977年PeterKramer首先开展了持续性动静脉血液滤过（CAVH）的技术•1982年4月，美国FDA批准CAVH可在ICU病房中使用•1983年Lauer把这一技术用于重症监护病房的急性肾功能衰竭（ARF）患者•很快发展为一系列崭新的治疗，我们称之为连续性肾脏替代治疗（CRRT），如连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）、连续性动脉-静脉血液滤过（CAVHF)CRRT的概念•CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分，电解质，酸碱的平衡，清除部分对身体有害的成分的血液净化治疗方法。CRRT的概念•C：continuous－连续的，不间断的•R：renal－肾脏的•R：replacement－替代•T：therapy－疗法CRRT的基本作用原理•滤过－对流基础上的溶质与水分清除•透析－弥散基础上的清除溶质清除•吸附－炎性介质、内毒素CRRT的基本作用方式CRRT的分类•SCUF－缓慢连续超滤•CVVH－连续静静脉血液滤过•CVVHD－连续静静脉血液透析•CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过•CVVHFD－连续静静脉高流量血液透析现代血液净化治疗的观念•CBP作为一种“体外循环治疗技术”，已经在危重症救治中显示出独特的疗效，作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴。•持续稳定调整内环境，使CBD能调整免疫细胞，内皮细胞，上皮细胞功能，摆脱病理状态某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件。•肾脏支持－模拟肾脏的生理及功能，内环境的恢复及维持，对肾功能康复有益因素的支持，避免并发症•心脏支持－减轻容量负荷，改善血流动力学状态，提高心肌收缩力•呼吸支持－清除水份及炎症介质，改善气体交换，机械通气缩短，低温，气体交换改善，CO2产生下降，补充碳酸氢盐，减轻高碳酸血症•肝脏支持－清除脂溶性毒素，水溶性毒素，与蛋白结合的毒素，提高肝病患者清醒率Ronco,Claudio1;NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,Number2,February2001,pp.230-237(8)结果CRRT的临床应用多种多样,最主要的关注点是抗凝和血管通路CRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占52%），如控制液体平衡，充血性心力衰竭、ARDS和严重感染。危重病症伴ARF的治疗目标•恢复及维持体液平衡及血压稳定•彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；•清除代谢废物及部分药物•清除炎性介质•给予营养支持如何设置CRRT医嘱1.持续血液净化治疗：××××小时2.置换液流速：×××L/H3.超滤率：×××ml/H4.肝素首剂：×××mg/×××U5.肝素维持量：×××mg/H，×××U/4－6/8H6.置换液配置医嘱：等渗盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋中，5%碳酸氢钠250ml另外通道同步输入根据需要加入10%KCL7.置换液输入方法：多采用前稀释，肝素使用量少，出血发生率低，滤器使用时间延长“PulseHVHF”Concept&Technique每日CVVH35ml/kg/h维持HVHF85ml/kg/h,6-8h大约剂量为48ml/kg/h，总的日交换量约80l/d(70kg)血流量应维持在300ml/min,需要可靠的血管通路HVHF需要大面积的滤器（1.8-2.0m2)使用碳酸氢盐置换液CRRT抗凝方案方法优点问题功效监测普通肝素抗凝良好出血、血小板减少良好APTT∕ACT低分子肝素↓血小板减少症出血良好Anti-Xaactivity枸橼酸出血危险最少代谢失调、需特殊透析液特好APTT∕ACT盐水冲洗无出血危险滤过膜凝血不足～Diapact®CRRT机简易操作指南内容开机自检及设置选择自检预充故障及处理安装管路指南及注意事项治疗中监测治疗中处理对策开机自检及设置选择1.开机储存器自检2.显示屏自检.按EQ确认,应听到蜂鸣器响起3.空秤自检(请勿连接任何耗材或在秤上挂任何物品),按EQ确认;如果显示重量超过±60g,请联系工程师检查电子秤选择治疗模式选择相应治疗模式持续性治疗:CVVH,SCUF,CVVHD,CVVHFD间断性治疗:HD,HF,HFD血浆治疗包含:PEX,PAP按选择,再按EQ确认所选治疗模式按选择设备静态自检及装管自检次序:电源继电器测试→SAD参考测试→SAD气流计数器测试→红色检测器测试→漏血检测器测试→零压力测试此时不要连接任何耗材!!自检结束,按屏幕指南安装管路及耗材;SCUFCVVHCVVHD/CVVHFD自检结束,按屏幕指南安装管路及耗材;红色:动脉管蓝色:静脉管黄色:超滤/废液管绿色:透析/置换液管CVVHD/CVVHFD时废液袋置于基座上浅蓝色:生理盐水袋;淡黄色:废液袋;深绿色:置换液袋血液侧生理盐水袋内加入2000单位/L的肝素PEXPAP浅蓝色:生理盐水袋;淡黄色:废液袋;深绿色:置换液袋红色:动脉管蓝色:静脉管黄色:血浆滤出管绿色:置换液管HF连接方法与CVVH相同HD/HFD连接方法与CVVHD相同血液侧生理盐水袋内加入2000单位/L的肝素DFPP(双重血浆置换)1.选择PEX模式,加备二级分离器,夹子及废液管2.先打开K1夹子，夹住K2夹子，然后选择预冲3.预冲自检结束后K1夹住，打开K2，然后再反选预冲4.将壶液面调节好，停止预充,进入治疗。k1k2废液管另备夹子加Hansen接头管路预充及系统自检装管完毕,开放血路及液路的相应夹子,夹闭废液袋底部夹子,可以开始自检管路预充及系统自检次序1.秤和动脉压；2.补液空气检测器；3.补液泵；4.加热器；5.超滤泵；6.漏血检测器；7.管路密封和静脉压；8.液面调节泵校正时请勿触碰机器!自检预充故障及处理报警代码902/904原因:管路安装错误;管路扭曲;管路夹子被夹闭;传感器保护罩打湿;置换液管在预充开始时已有液体;SAD测试失败;加热器检测不通过;处理:确认排除人为装管错误;检查血路,液路夹子是否夹闭;透析液废液袋是否在基座上;手动排空置换液管后再次尝试;用酒精棉擦洗漏血报警器处的管路;泵头是否因长期使用存在磨损;上述处理后仍不能排除报警,联系维修部门校验设备相关部件;连接病人准备中心静脉导管,确认流量位置/正常后准备连接.系统预充完成,可以设定相应治疗参数;同时,调节动脉壶液面至50%水平,静脉壶液面至80%水平.移除预充盐水袋,更换为置换液袋,选择’进入治疗’,确认后接着确认漏血重定标.连接病人停泵后连接血路管动脉端至中心静脉导管开始引血,血液将至静脉端时停泵连接静脉管开始血液循环,此时注意观察动脉侧压力,判断瘘管状况及流量.血液循环3-4分钟,各处压力没有异常波动后,选中’治疗’,使其涂黑选中,进入正式治疗.治疗中监测治疗进行中注意观察各压力变化,尤其是PA,PBE,PV,PFD及TMP.PA提示导管相关压力变化,常见负压过低(-200mmHg)提示导管堵塞或贴壁.凝血相关压力改变常见于PBE增高(增加30mmHg/h),PV增高,分别提示滤器前端凝血及静脉壶凝血;PFD变化(改变30mmHg/h)需结合PBE及PV判断具体情况TMP增高也是凝血倾向的指示,此点与维持性透析相同SAD报警原因:微小气泡混入静脉血液回路导致处理:打开SAD外盖,手动将肉眼可见气泡弹入静脉壶,置入管路,按向下液面控制键,造成静脉壶内形成-50mmHg的压力,静脉夹将自动打开滤器更换通常在判断滤器效能丧失或有凝血危险时使用1.使用其他管路用1-1.5L生理盐水预充新滤器2.切换至换袋模式3.停止血泵,迅速用血管钳夹闭滤器两端动静脉管路4.换下旧滤器,接上新滤器5.重新开启血泵,继续治疗治疗中SAD报警应对及滤器更换换袋,更换治疗模式及停止治疗换袋仅需选中’袋子更换’键,使其涂黑,即可自由更换废液袋或透析液/置换液袋治疗完毕,选择’治疗结束’键,确认后,仅血泵转动,可在停泵后断开动脉管路连接至盐水袋,重开泵开始回输血液,回输结束,断开静脉端连接,治疗结束.‘连接改变’键用于中途更换治疗模式,此时无需更换耗材,仅需改变连接方法,然后选择’回到治疗’即可.‘漏血定标’用于血浆治疗开始时遇到报警,在排除漏血情况时选择此键可以避免误报警的出现.DiapactCRRT预冲关键步骤:•自检:~1min•安装所有管路＋滤器•挂置换液袋/透析液袋/生理盐水和收集袋•打开所有夹子•开始预冲（大约12min）•连接患者前的两个选择:冲洗闭路循环(10～15min)，以80ml/min血泵速度闭路循环闭路循环(10～15min)，以80ml/min血泵速度（DrJournoisreferenceinHEGPhospitalParis）目的：降低血液进入滤器时的阻力(即滤器前压PBE)：一些试验表明，用肝素盐水闭路循环，PBE压力比不做循环的要低30－50mmHg。PBE越低，滤器的压力降也会低，血液阻力下降；能更好地使滤器的膜孔张开，治疗效果更好；降低凝血风险：如果预冲准备不够好，凝血风险会增加。DiapactCRRT预冲•2L生理盐水(1～2L袋)•肝素用量(5000ui/1L)•肝素流量（400～600ui/min),即血泵80ml/min