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1护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此，护理人员必须重视护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。2护理文件的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件3节约护士书写时间提高基础护理质量4困惑医嘱要求观察的体现在？入院评估单的实用性？交班报告书写见护录单，无患者无不适?书写的频次？简写指导？具体？哪些该写？哪些不该写？5护理文件体温单住院患者护理记录单医嘱单危重患者护理记录单手术清点记录6基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范7入院评估单8体温单的绘制9表格绘制脉搏绘制体温绘制曲线绘制在35℃线处画记体温标记在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满心率绘制于180次/分处外出/拒测与体温重叠脉搏短绌大于180次/分体温不升10体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。降温后画降温体温。物理降温后体温未降或上升则记录于护理记录单11大便次数的填写方法大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）1/E表示灌肠一次,大便一次0/E表示灌肠一次,无大便11/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次“﹡”记号：表示大便失禁。☆表示人工肛门三天无大便时应给予处理，特殊情况例外12护理记录书写要求13护理记录危重患者护理记录单一般患者护理记录单14基本要求用笔颜色要求书写内容要求15书写要求准确简练合法及时不允许涂改16使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文避免使用自编缩略语、俗语、习语等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确文字要求17病情变化出入量体温血压呼吸脉搏护理措施效果体温根据体温记录要求护士签全名记录内容18病情变化药物反应皮肤、饮食、睡眠、排泄异常化验结果针对异常采取的措施处理后患者效果详细记录19病情变化记录内容•患者意识•病情变化•仪器的设定参数或模式•管道及引流的性质•疾病观察要点•护理措施20记录要求•听取患者的主诉•寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等21中医护理方案•证候要点•症状/证候施护•中医特色治疗护理•健康指导22证候要点•辩证发型参照国家中医药管理局医政司“304”个病种中医诊疗方案书写•与中医诊疗方案中“证候诊断”相一致23中医术语的描述2425中医特色治疗护理中药：内服、静脉、外用药内服：剂量成人每次200ml,心衰及限制入量患者，每次100ml服法服用时间不良反应26中医特色治疗护理特色技术：记录实施过程中、后患者的局部及身体情况，实施的部位、时间、患者自身感受27常用症状/证候施护•现阶段对本病应用的中医护理方法28健康指导•生活起居•饮食指导•情志调理29效果评价•症状•体征•中医护理效果•护理难点的解决情况30手术病人•当天简单记录手术情况•包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。31手术情况•患者返回病室时生命体征•体位•皮肤情况•伤口、各种管道及引流情况•各种引流液的色、质、量。32护理记录•凡是需汇报医生的，必须写护理记录•新病人入院当天•即刻记录•疼痛评分33住院护理记录•病情变化•主诉症状•手术患者术前术后情况•与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药•护理措施及效果记录内容3435护理记录根据专科情况和病情需要填写观察内容•患肢血运、皮肤、胃肠道反应、疼痛•肿胀、轻度黄染、恶心呕吐等•如实描述异常情况，并记录处理措施。36表格填写管道置入37出入量记录入量出量饮水大小便量食物含水量TEN输液输血量呕吐咯血量痰量胃肠减压使用可计量的容器计量各引流液38其他特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径转科护理记录•生命体征•目前治疗•护理措施•主诉39完整性真实性及时性准确性护理文件书写中普遍存在的问题40常见的问题影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一41书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围常见的问题42书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名资料不完整的问题：缺项记录不及时常见的问题43444546474849505152535455