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个案护理计划护士信息：所在科室心血管内一科姓名赵雯现任层级N0拟进层级N1指导老师左玉兰护士长审阅床号12姓名王子换年龄82岁住院号4347720诊断冠心病心衰日期护理诊断诊断依据护理目标/预期效果护理措施日期效果评价2016年10月31日气体交换受损与左心衰竭肺淤血有关病人胸闷症状明显改善1、休息：卧床休息，限制探视，保持病室安静，着宽松舒适的衣服以减轻憋闷感。2、体位：胸闷时采取半坐卧位，抬高床头。3、药物：给予扩张血管药物应用，并观察生命体征变化。4、吸氧：持续鼻导管吸氧3升/分，注意观察患者用氧效果，控制输液量和速度，24小时液体量控制在1500ml以内并将输液速度控制在每分钟20~30滴。5、保持心情放松，少量多餐，忌饱餐、情绪激动。6、病情监测：密切观察呼吸困难有无改善。7、避免剧烈运动，坐起时动作宜缓慢。11月1日胸闷缓解个案护理计划10月31日活动无耐力与心排血量下降有关遵循活动计划，活动耐力增加1、了解病人过去和现在的活动形态，确定既往活动的强度、类型、持续时间及耐力2、制定活动计划，与病人家属一起确定活动量和持续时间，循序渐进增加活动量。3、监测活动中反应，观察病人有无呼吸困难、头晕眼花、面色苍白等情况及脉搏、心率、心律的变化，一旦发现异常立即停止活动就地休息。11月3日耐力增加，能根据自身耐受能力，完成活动计划，在室内活动40分钟无不适10月31日营养失调：低于机体需要量与营养量增加，吸收不良，疾病消耗有关体重增加，营养量增加1、进食富有营养、高蛋白质、易消化流质或半流质的清淡饮食。2、避免食用冷、硬、油等不易消化等食物，限制易产气的食品和引起便秘的食品3、少餐多食，忌饱餐4、保证机体所需热量、水分及电解质的摄入11月5日体重增加，营养量增加10月31日焦虑与慢性病程、病情反复发作、担心疾病预后有关患者未出现异常心理1、向患者及家属讲解疾病的相关知识，疾病的发生、发展与转归2、向患者提供疾病好转的信息3、多与患陈述，安慰患者，满足患者的需求4、提供安静舒适的居住环境5、多陪伴患者，给予心理支持6、者沟通，耐心倾听患者听舒缓的音乐7、不与其他焦虑患者同病室11月1日患者无焦虑个案护理计划10月31日潜在并发症：猝死与心脏大、三度房室传导阻滞有关未发生猝死1、加强巡视患者，密切观察病情变化2、保持大便通畅，避免加重心脏负担3、保持乐观平和的心情，避免情绪激动4、避免饱餐5、注意休息11月5日未发生猝死个案护理计划