“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告

“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告目录1事故概况...................................................................12事故发生经过.............................................................22.1事故相关情况..........................................................22.2事故发生经过..........................................................22.3救援情况.................................................................33事故原因分析............................................................43.1现场查勘.................................................................43.2事故发生时间分析...................................................53.3事故发生地点分析...................................................53.4事故原因分析..........................................................54事故损失及赔偿......................................................74.1损失情况...................................................................74.2赔偿情况....................................................................85结论及建议...............................................................95.1教训........................................................................95.2建议.................................................................................9参考文献.............................................................................11附件1调查询问笔录........................................................12附件2相关事故图片........................................................14附件3列车安全记录检查表........................................17附件4列车运行监控记录装置车速记录表..............................18附件5济南铁路局有关限速的三道命令........................19附件6两年来胶济铁路发生的事故................................20附件7列车行驶模拟实验.................................................21附件8事故遇难者名单.....................................................23附件9事故赔偿的法律依据..................................................24附件10有关DK310路段安全性的鉴定..................................25附件11电话记录..................................................................26附件12北京铁路局收到济南铁路局命令记录...................27附件13王村值班站收发命令记录表....................................281事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾难已夺去72人的生命。另外还有416人受伤。2事故发生经过2.1事故相关情况发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。2.2事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。巨野论坛然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。事故就发生在拐弯处。4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。2.3救援情况“4·28”胶济铁路特别重大交通安全事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。山东省政府立即启动应急预案，组织力量进行救援。事故发生后，淄博市启动了34家救助站，130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。28日19时45分，一列10多节满载石子的货车缓缓驶上了中断线路。3事故原因分析3.1现场查勘4月28日，事故调查人员对事故进行了现场查勘。从北京至青岛的T195次列车有9节车厢脱轨。而与其发生碰撞的5034次从烟台至徐州的火车，则有5节车厢脱轨。T195次列车的第9节至第17节车厢脱轨，滑下五六米高的路基，侧翻在地，滚到一个小山坡下边。5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血迹。部分车厢严重变形。通过现场查勘及询问，总体情况如下：（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。3.2事故发生时间分析通过查看T195次列车运行监控记录装置的记录，T195次列车是在凌晨4时38分停止行驶，可以确定T195次列车是在凌晨4时38分脱轨、颠覆。通过查看5034次列车运行监控记录装置的记录，5034次列车是在凌晨4时41分停止行驶，可以确定5034次列车是在凌晨4时41分与T195次列车发生碰撞。由此可以确定事故发生在2008年4月28日凌晨4时41分。3.3事故发生地点分析通过到现场查勘，T195次列车是行驶到胶济线周村至王村区间时，在K289＋610处客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞。3.4事故原因分析3.4.1每小时超速51公里北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。这是导致“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。3.4.2调度命令传递混乱济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。4月23日致4月28日的整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。3.4.3漏发调度命令济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时