喉阻塞与急救

2020/10/291喉阻塞与急救laryngealobstruction青海福利慈善医院耳鼻喉科黄祥荣2020/10/292正常的呼吸及发音状态2020/10/293重点：1、喉阻塞病因2、喉阻塞临床表现3、呼吸困难分度4、喉阻塞急救方法难点：1、呼吸困难分度2、各度呼吸困难的急救处理不同程度的呼吸困难在不同的客观条件下，根据病因和病人的一般情况，全面考虑2020/10/294喉（larynx）的应用解剖及生理喉上通喉咽，下接气管，是由软骨、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜等构成的一个管腔状器官。鼻咽口咽喉咽鼻腔口腔喉蝶窦鼻甲2020/10/295喉的解剖2020/10/296喉的软骨会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨喉的解剖2020/10/297喉肌喉外肌：升喉肌肉降喉肌肉喉内肌：声门张开肌环杓后肌声门关闭肌环杓侧肌杓肌声带紧张肌环甲肌声带松驰肌甲杓肌2020/10/298会厌软骨扁平呈叶状，舌面组织疏松易水肿。2020/10/2992020/10/2910支撑喉显微手术2020/10/29112020/10/2912定义喉阻塞LaryngealObstruction喉及喉邻近组织的病变，使声门狭窄或阻塞而引起呼吸困难。它不是一种独立的疾病，而是一个症状。不及时有效治疗，可至窒息死亡的严重后果，故属急症。小儿较成人多见2020/10/2913二、病因1、炎症2、异物3、肿瘤4、外伤5、畸形6、水肿7、双侧声带麻痹8、痉挛2020/10/29141、炎症；小儿急性喉炎，喉气管支气管炎，喉白喉，急性会厌炎，咽后脓肿。病因2020/10/2915病因炎症：喉白喉，咽后脓肿。2020/10/2916急性会厌炎Acuteepiglottitis2020/10/2917外伤－挫切、烧灼、火器、热熨。病因2020/10/2918异物：机械阻塞、刺激引起声门痉挛。病因2020/10/2919肿瘤喉部良性肿瘤：喉乳头状瘤、喉气囊肿、声带息肉、小结等病因2020/10/2920肿瘤喉部恶性肿瘤：喉癌、喉乳头状瘤恶变、甲状腺恶性肿瘤病因2020/10/2921畸形先天性：喉蹼、囊肿后天性：疤痕狭窄病因2020/10/2922水肿血管神经性、过敏性喉水肿病因2020/10/2923麻痹双侧声带外展性瘫病因2020/10/2924痉挛破伤风的喉痉挛病因2020/10/2925临床症状及检查一、阻塞（特征）症状1、吸气性呼吸困难2、吸气性喉喘鸣3、吸气性四凹征4、声嘶至失音二、缺氧（非特征）症状1、轻――安静无呼吸困难2、中――安静也呼吸困难，并烦燥不安3、重――极度呼吸困难，出现烦燥不安，呼吸、循环衰竭，意识障碍（昏迷）2020/10/29261、吸气性呼吸困难表现――吸气运动加强，时间延长，吸气深慢费力。原理――与声门解剖结构有关：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜，吸气时气流向内下推压，使声门更向内下靠拢而变狭。一、阻塞症状2020/10/2927表现：吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻。原理：吸气时气流通过狭窄声门，产生摩擦颤动所致。2、吸气性喉喘鸣2020/10/2928表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝,肋间隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。3、吸气性四凹征2020/10/2929据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度I度――安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困II度――安静时有呼吸困难，活动时加重Ⅲ度――II度＋阻塞症状明显＋烦燥不安Ⅳ度――极度呼吸困难，紫绀，不安乱动，脉弱肢冷，昏迷。2020/10/2930呼吸困难分度与治疗治疗吸氧，病因治疗，抗菌素加激素同上，作气管切开准备严密观查，短时间内不能消除病因者作气切立即气切分度1度：安静时无呼吸困难2度：安静时轻度呼吸困难3度：安静时明显呼吸困难4度：极度呼吸困难2020/10/2931治疗必须当机立断，分秒必争，迅速采取急救措施，解除阻塞与缺氧状态，以免缺氧损害心脏及中枢神经系统，应根据下列情况采取药物或手术治疗：①病因②呼吸困难程度③全身情况④客观条件2020/10/2932不管病因如何，凡出现Ⅳ度呼吸困难者,必须当机立断，分秒必争，根据病情，分别采取下列抢救措施：（1）气管插管术（2）环甲膜穿刺或切开术（3）气管切开术抢救缺氧措施治疗2020/10/29332020/10/2934常规气管紧急气快速气2020/10/29352020/10/2936气切手术要点1、切口位于颈部正中2、切开气管2-4环3、手术区保持在安全三角内。2020/10/29372020/10/2938气管切开术作为一种抢救病人生命的急症手术，手术要求迅速，在万分紧急的情况下可以打破常规，果断地用一切可利用的刀、剪，甚至不经消毒、麻醉快速的切开气管，使氧气吸入，解除窒息。至于伤口感染，可以在术后给予控制。2020/10/2939气管切开术的手术方法术前准备手术所需器械包括：①切皮刀和气管切开弯刀片；②甲状腺拉钩；③气管撑开器；④气管套管；⑤吸引器和吸引管。气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成。套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6mm-7mm，13-18岁用8mm，成年女性用9mm，成年男性用10mm。2020/10/2940气管套管由底板、内管、外管、管芯组成。。2020/10/2941分叉带气囊气管套管2020/10/2942有气囊或者无气囊的气管套管:照片左侧的套管是一个典型的成人用有气囊的气管套管，在气管套管的下方有一个小气球，在接呼吸机时将其充满空气，可以防止气体外露，还可以帮助防止唾液及食物进入肺部。2020/10/2943大部分的气管套管内还有一个内套管，下图中中间的即为内套管，内套管的好处是如果有痂皮或者粘液堵塞，它可以很容易的取出更换。图片中右侧者为管蕊，它可以帮助在手术时将气管套管放入气管.2020/10/2944对不需要呼吸机的病人，气囊内可以不用打气或者使用没有气囊的套管，图片中显示的即为没有气囊的气管套管，有红色塑料头的即为内套管，或以方便的取出清洗或者更换。婴儿或者儿童使用的没有气囊的小套管，他们基本上不使用有气囊的套管。2020/10/2945气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。㈠正规气管切开术1.体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位。2020/10/2946气管切开术的体位图14-2气管切开术的体位2020/10/29472.消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮肤，铺无菌孔巾。3.麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%-2%盐酸普鲁卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。2020/10/29484.切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。2020/10/29492020/10/29505.分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。2020/10/29512020/10/2952将甲状腺狭部向上牵拉2020/10/2953切断甲状腺峡部2020/10/29546.切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁。2020/10/2955向上挑开气管环正中2020/10/29562020/10/2957刀刃向上刺入气管，注意进刀深度2020/10/2958咳嗽时切开气管易造成食道损伤2020/10/29597.插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适、带有管芯的气管套管外管，立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。2020/10/2960撑开气管切开口后插入气管套管2020/10/29618.创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，以防脱出。根据切口大小，可在切口上端缝合1-2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。2020/10/2962固定气管套管于颈部2020/10/29632020/10/2964气管套管可以放置多少时间?气管套管放置的时间决定于做气管切开的初衷，如果做气管切开是因为喉部肿胀阻塞呼吸，那么气管套管必须在喉部肿胀消失后才可以去除。在某些情况气管套管只须带几天，但在另外一些情况下可能要好几个月，对某些病人或者其它病人，则需要终身带管。2020/10/2965气管切开术后可以讲话吗?如果气管切开后使用有气囊的套管且上呼吸道不漏气，患者在讲话时用手指按住气管套管的开口即可讲话，一些公司在气管套管的根部放置一个阀门，在讲话时不需要按住开口即可讲话，其中一种被称做Passey-Muir阀.其本质上是单向阀门，只允许空气单向通向气管，而所有的呼出的气体都经过声门呼出口外。2020/10/2966紧急气管切开术适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。1.麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。2.器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。2020/10/29673.手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层2020/10/2968切开皮肤、皮下组织和肌肉2020/10/2969食指探摸气管2020/10/2970切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环。2020/10/2971切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口，迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。2020/10/2972插入套管2020/10/2973气管切开术后并发症㈠皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。2020/10/2974㈡气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。2020/10/2975㈢出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。㈣拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔