咸阳市异地就医登记备案表

1附1备案编号：咸阳市异地就医登记备案表（样表）姓名性别身份证号社会保障号监护人赡养人姓名身份证号险种1.职工医保2.城乡居民医保人员类别1.异地安置退休人员2.常驻异地工作人员3.公差、公休、探亲、外地施工、因病息工（病种：）4.异地长期居住人员5.假期、实习、休学期间的大中专、技校学生登记类别1.初办2.变更参保地家庭住址居住地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）备案期限3个月□6个月□1年□长期□异地转诊人员医疗机构名称医疗机构级别现就诊医疗机构拟转往医疗机构本人（被委托人）签名填表日期经办人：经办日期：温馨提示：1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地未开通的定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。4.异地人员若因变更备案地，需在备案有效期结束前1个月进行变更；选择长期异地安置的人中每年度结束前一个月为变更期。5.参保人员请按时缴费，避免备案期内无法享受医疗待遇。