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恶性肿瘤病人常见症状的护理学习目标：1掌握恶心呕吐、腹泻便秘、凝血功能障碍、肾毒性的预防和护理2熟悉癌因性疲乏、口腔合并症、上腔静脉综合征的护理3了解肿瘤常见症状的原因一恶心、呕吐按照发生机制可以分为:反射性呕吐,由咽部刺激、胃肠道疾病等所致;中枢性呕吐,由神经系统疾病,诸如颅内感染、脑血管疾病以及全身性疾病如尿毒症、肝昏迷等所致心理反应异常引起呕吐根据呕吐时间可以分为3类：1急性恶心、呕吐指给予化疗药物后24h之内发生的恶心、呕吐。在没有进行预防性止吐的的情况下,通常在治疗后5～6h达到高峰，该类型的恶心、呕吐往往比较严重。.2迟发性呕吐指给予化疗药物24h后出现的恶心、呕吐。其中40%～50%发生于化疗后24～48h，有时可持续5～7天，严重程度多较急性呕吐为轻，但持续时间往往较长。3预期性呕吐由条件反射引起,多由于既往化疗恶心、呕吐控制不良[3],患者见到化疗药物或其他与化疗相关的事物,即出现恶心、呕吐,随着近年来各种新型止吐药的应用,该种呕吐已明显减少。依据致吐性强度将常见化疗药物可分为以下几类：●高度致吐药：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺(≥1000mg/m2)。cTy西安华福肿瘤研究所●中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷。cTy西安华福肿瘤研究所●低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。恶心呕吐的防治护理2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出了止吐应遵循的原则，以下几点非常重要：预防为主，预防恶心和呕吐是重要策略；小剂量与大剂量的高疗效止吐剂疗效相仿；须考虑止吐药的不良反应；根据化疗方案，个体化选择止吐药物。恶心、呕吐的处理•初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重•一般晚上的呕吐较白天轻防治原则：1预防性给药2对呕吐发生的相关因素进行综合考虑。选择恰当的抗吐性药物3选择不同作用机制的抗呕吐呕吐药物联合应用，使疗效相加而非毒性相加。4了解抗呕吐药物的毒副作用，及时处理5对抗呕吐方案的应用进行科学、严密的观察研究，以获得最佳治疗效果。•●急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；（乳腺癌慎用胃复安）•●迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；•●预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。恶心、呕吐的控制方法•灭吐灵/安定:灭吐灵10mg肌肉注射，可联合应用镇静剂•5-HT3受体拮抗剂•主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体•常用药物：格拉司琼，阿扎司琼，托烷司琼等（瑞白，惠尔血，特尔立）5-HT3受体拮抗剂•用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药•合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙护理对策•●少量多餐，避免空腹或者腹胀。•●不要用勉强吃、勉强喝的办法来压住恶心和呕吐。•●避免太甜或太油腻的食物；可饮用清淡、冰冷的饮料，使用酸味、咸味较强的食物来减轻症状。•●在起床前及运动前吃较干的食物，如饼干或面包，可抑制恶心；运动后，勿立即进食。•●避免同时摄取冷、热的食物，否则易刺激呕吐。•●饮料最好在吃饭前30-60分钟饮用，否则易刺激呕吐。•●在接受放射或化学治疗前2小时内，应避免进食，以防止呕吐。•●可从事轻微活动，如听音乐、看电视或与其他人交谈等来分散对疾病的注意力；感到恶心时，让身体放松，并慢慢做深呼吸。•●饭后可适度休息，但勿平躺。•●远离有油烟味或异味的地方。•●入睡前应选择侧卧姿势，以免呕吐时误吸入气管。二、口腔合并症口腔溃疡•标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡•用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之口腔溃疡的处理•口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药•多讲话有利于溃疡的痊愈•进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；•●口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。护理对策•●避免酒、碳酸类饮料及酸味强、调味太浓、腌渍、温度过高或者粗糙生硬的食物，以减低口腔灼热感或疼痛感。•●细嚼慢咽。•●补充B族维生素。•●利用吸管吸吮液体食物。•●严重时，使用鼻胃管灌食。三、腹泻•可引起腹泻的药物：•5-FU、伊立替康、•紫杉醇•广谱抗生素•5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌•广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎发生腹泻的处理1急查大便涂片2正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主3异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多护理对策•1少量多餐。•2注意水及电解质的补充，可多选用含钾量高的食物，如去油肉汤、橘子汁、番茄汁、香蕉、土豆，亦可用运动饮料补水和电解质。•3避免吃刺激消化道的食物，如：油炸或油腻的食物、过甜的食物、多渣的食物；避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；。不喝含咖啡因、酒精或二氧化碳气体的饮料。•4腹泻严重时，需考虑用清淡饮食，如米汤、果汁或淡茶等，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。•5水果、牛奶及奶制品会加重腹泻，可改食用无乳糖的产品。•6必要时，经医生处方使用要素饮食。饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，•7肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。•8注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。四泌尿系统毒性•肾损伤•出血性膀胱炎肾功能损害•DDP：•肾损害最大，主要是损伤肾小管•目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度•常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐肾功能损害的预防•目前应用较多的措施是水化、利尿、碱化尿液•每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。•GFR或肌酐清除率60%时化疗要慎重•记出入量•肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性的手段；出血性膀胱炎•异环磷酰胺：•发生血尿是停止化疗的指征•患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加•化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）出血性膀胱炎的预防•Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效•Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。•水化、利尿、碱化尿液•记出入量五骨髓抑制•●骨髓造血功能受抑制，三系中以白细胞为明显•●中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。•●中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。骨髓抑制的分度•正常ⅠⅡⅢⅣ•白细胞4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0•粒细胞2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5•血小板10099-7574-5049-2525•血红蛋白11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.56.5骨髓抑制的处理•白细胞抑制•白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常•一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复I-II白细胞减少的护理•注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物III-IV白细胞减少的护理•III-IV度白细胞抑制需要积极处理•G-csf•少量多次输新鲜血G-csf的用法•治疗性用药:•白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用•剂量:5-7ug/kg•时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药G-csf的用法•预防性用药:•如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用•剂量:3-5ug/kg•时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后抗生素的应用原则•III度时,若无发热,不需要应用抗生素•III度时,若有发热,应该预防应用抗生素•IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。血小板抑制•血小板下降比白细胞晚,但回升非常快•目前没有非常好的药物治疗（白介素-11））•I度和II度的血小板抑制不需处理•III度和IV度需积极处理III-IV度血小板抑制的处理•卧床,防止便秘•停止刷牙,每天用漱口水漱口•停止食停止食用较硬的食物•停止为患者洗头•不许抠鼻子•有出血倾向需要输血小板•●穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；•●男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；•●刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；•●避免进食粗糙、坚硬的食物。•●注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；•●能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管2～4min。•●用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。注意事项•血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血•血小板回升到25000-50000时,易发生出血尽量减少各种注射，注射后长时间轻按压穿刺处六上腔静脉综合征一原因1恶性肿瘤：85%是肺癌，小细胞肺癌最常见，其次是鳞状上皮细胞肺癌。非霍奇金淋巴瘤占第二位2非恶性肿瘤血栓、上腔静脉狭窄等二临床表现1静脉回流障碍2气管食管及后返神经受压3其他三治疗1一般对症治疗⑴体位⑵饮食⑶利尿⑷抗凝剂糖皮质激素的应用2放疗3化疗4外科治疗四护理1心理护理2病情观察3保持呼吸道通畅，防止窒息4皮肤护理5静脉穿刺部位的选择6饮食护理七、味觉改变•原因：•往往由恶性肿瘤的生长及放化疗所引起。•护理对策•●恶性肿瘤通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感性。糖或柠檬可加强甜味及酸味，烹饪时可多采用，避免食用苦味强的食物，如芥菜。•●选用味道较浓的食物，例如：香菇、洋葱。•●可增加对肉类的接受性，在烹饪前，可先用少许酒、果汁浸泡或者混入其他食物中供应。•●若觉得肉类具有苦味，可用浓调味料来降低苦味，可以蛋、奶制品、豆类、豆制品或干果类取代之，以增加蛋白质的摄取量。•●经常变换食物、菜色的搭配及烹饪方法等，以增强嗅觉、视觉上的刺激，弥补味觉的不足。八、食欲不振•原因：•与恶性肿瘤的生长、肿瘤破坏过程中毒素的释放，放化疗副反应及心理因素等有关。•护理对策•●少量多餐，提供高能量、高蛋白质饮食或营养补充品。•●尝试用各种温和的调味料，经常变化烹饪方式及形态，注意色、香、味的调配，以增加食欲。•●用餐前做适量的运动或者使用少许开胃食物。•●进餐时，应保持愉快的心情及轻松的环境。•●用餐时，先食用固体食物，再饮用液体汤汁或饮料。•●若感觉疲劳，应休息片刻，待体力恢复后再进食。尽量少摄入油腻食物，否则，可能会影响食欲。•●为补充营养，强迫自己努力进食。•●遵医嘱服用增加食欲的药，或补充适量的维生素、矿物质。九、吞咽困难•原因•与手术、化学治疗所引起的副作用有关，也有的患者可能只是因为咽部疼痛、肿胀、发干引起了暂时的吞咽障碍。•护理对策•1少量多餐。•2正餐或点心尽量选