临床无肌病性皮肌炎课件

历史1975年，Krain等首次对这类患者进行了描述1979年，著名的风湿病学家CarlPearson首次提出了“无肌病性皮肌炎（amyopathicDM，ADM）”1991年，Euwer和Sontheimer首次对“无肌病性皮肌炎”作出了明确定义2019年，Sontheimer提出“临床无肌病性皮肌炎（C-ADM）”的概念经典的皮肌炎（classicDM）具有DM特征性皮肤表现和近端肌无力并有肌炎客观存在证据的患者。向阳疹Gottron疹“V”区皮疹临床无肌病性皮肌炎（clinicallyamyopathicDM）包括下列两种皮肌炎：–无肌病性皮肌炎（amyopathicDM）活检证实具有特征性DM的皮疹表现，但不伴有近端肌无力和肌酶谱的升高，其它辅助检查亦无肌肉受累证据，且病程大于6个月的患者。*无肌病性皮肌炎和曾使用的无肌炎的皮肌炎（dermatomyositissinémyositis）含义相同。–微肌病性皮肌炎（hypomyopathicDM）具有DM特征性皮肤表现而无肌肉受累的临床表现，病程大于6个月，但实验室检查、EMG或影像学检查发现肌肉受累的亚临床证据。临床无肌病性皮肌炎（clinicallyamyopathicDM）排除标准：（1）皮疹出现后的6个月内连续全身应用免疫抑制治疗达2个月以上者（2）皮疹出现前使用过一些可以产生皮肌炎样皮肤改变的药物（如羟基脲、他汀类降脂药）临床无肌病性皮肌炎（clinicallyamyopathicDM）确定的临床无肌病性皮肌炎（confirmedC-ADM）病程2年以上暂定性临床无肌病性皮肌炎（provisionalC-ADM）病程6个月到2年之间PremyopathicDM(PRMDM):患者有典型的皮肌炎皮肤改变，尚无肌肉受累，病程不足6个月.SontheimerRD.JAmAcadDermatol,2019,46:626-636.C-ADM是DM一种独立的亚型虽然部分经典的DM患者可以在病初仅有皮肤病变，经过一段短时间后再出现肌炎的临床表现；但从目前报道的病例来看，大部分C-ADM患者最终并不会出现肌炎的临床表现，有经观察10~20年甚至更长时间并不出现肌肉受累的病例报道C-ADM是DM一种独立的亚型对于存在亚临床肌肉病变的C-ADM患者（hypomyopathicDM），亚临床的肌肉炎症对患者的治疗和预后都没有重要的影响，将其归于经典的DM不合适。C-ADM是DM一种独立的亚型Sontheimer提出：以特发性炎性皮肌病（idiopathicinflammatorydermatomyopathies）替代特发性炎性肌病C-ADM是DM一种独立的亚型C-ADM流行病学特点欧美的发病率约占DM的10%一项系统性回顾显示：C-ADM平均发病年龄为50岁，其中女性占73%。皮肤病变平均病程为3.74年（6个月至大于20年不等）GeramiP,SchopeJM,McDonaldL,etal.JAmAcadDermatol,2019,54:597-613.C-ADM临床特点C-ADM的皮肤表现与经典DM一致MayoClinic的32例C-ADM患者中，31例具有Gottron丘疹的表现，而有向阳疹表现的仅为23例；意大利的13例C-ADM患者中，7例有Gottron丘疹，6例有Gottron征，9例有向阳疹MarieI,JolyP,LevesqueH,etal.ClinExpRheumatol,2000,18:536-537.C-ADM临床特点特征性DM皮疹：两个主要皮肤病变或同时具备一个主要皮肤病变和一个次要皮肤病变（至少有一处皮肤病变经活检证实符合经典DM的改变）。主要皮肤病变向阳疹：眼睑或眶周紫红色水肿斑，伴或不伴有鳞屑。Gottron丘疹：掌指关节或指间关节的伸面或两侧紫红色丘疹，中央可轻度凹陷，形成白色花边样外观，可伴有继发性改变。Gottron征：指节、肘、膝的伸面及内踝紫红色斑疹，可伴有继发性改变。次要皮肤病变下列部位的紫红色斑疹（可伴有继发性改变）：头皮或前发隙颧弓、前额或下颌颈部V区或上胸部颈背部或后肩部（披肩征）上臂或前臂的伸面手背部伸肌腱区甲周大腿或髋部外侧（枪套征）甲周毛细血管扩张或皮肤出血性坏死，伴或不伴皮肤萎缩皮肤异色症样改变（即同时有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和表皮萎缩）技工手皮肤钙化皮肤溃疡瘙痒SontheimerRD.JAmAcadDermatol,2019,46:626-636.C-ADM临床特点DM特征性皮肤病变有时和红斑狼疮（LE）皮肤病变较难区分，尤其是亚急性皮肤型红斑狼疮和急性皮肤型红斑狼疮，常规HE染色组织病理检查往往也难以现差别，此时需进一步作免疫病理检查加以区分；同时LE皮疹很少出现瘙痒，也有助于鉴别。C-ADM临床特点最新发表的一篇关于C-ADM的系统性回顾中发现，301例患者（291例C-ADM，10例PRMDM）中，36例（13%）C-ADM患者合并有肺间质病变，主要为间质性肺炎，而所有的10例PRMDM患者均有肺间质受累（可能反映出了报道偏倚）。上述的46例肺间质受累患者中，共有18例（39%）最终死于肺部疾病，其中7例在起病6个月之内死亡。C-ADM临床特点301例患者中，有42例（14%）伴有肿瘤。最常见的为鼻咽癌（特别在亚洲患者中）和乳腺癌，其次为淋巴瘤/白血病，卵巢癌，肺癌。而成人经典DM的肿瘤发生率约为15%，二者基本相近。GeramiP,SchopeJM,McDonaldL,etal.JAmAcadDermatol,2019,54:597-613.C-ADM临床特点有研究认为DM诊断后1年内发生肿瘤的危险性最大，以后逐年下降，但在5年之内危险性都比较高。有报道1例ADM患者经随访3年后才发现合并的鼻咽癌，经放疗后病情得到缓解。因此对该病患者至少在随访的前5年内应注意对相关肿瘤的筛查，尤其是当患者的皮肤病变加重时更要警惕。EeHL,NgPP,TanSH.AustralasJDermatol，2019，45:77-78.C-ADM自身抗体ANA阳性率达63%。一般不存在抗氨酰tRNA合成酶、抗SRP、抗Mi-2抗体等肌炎特异性抗体（MSA）或抗SSA、抗SSB、抗U1RNP、抗PM-Scl抗体等肌炎相关性抗体（MAA）。在有肺部受累和无肺部受累的CADM患者之间，MSA、ANA、ESR无显著差异.C-ADM自身抗体Targoff等首先发现了抗155kd和抗Se（95kd）这一对新的抗体，应用免疫印迹和免疫沉淀的方法检测了18例患者的血清，结果在16例（89%）中发现了抗155kd和/或抗Se抗体.但Sontheimer检测了19例C-ADM患者，结果上述两种抗体却均为阴性TargoffIN,TrieuEP,SontheimerRD.ArthritisRheum,2000,43:S194.C-ADM自身抗体Sato等采用相同的方法在15例C-ADM患者中的8例检测出抗140kd的自身抗体，并发现该抗体与快速进展性ILD相关。SatoS,HirakataM,KuwanaM,etal.ArthritisRheum,2019,52:1571-1576C-ADM自身抗体北京协和医院以K562细胞提取液为抗原，应用免疫印迹法首次在国内检测到C-ADM患者血中存在有抗140kd自身抗体。抗CADM-140kd抗体在C-ADM患者中具有较好的敏感性和较高的特异性。该抗体可能与疾病的活动性无关。在华裔DM患者中，抗CADM-140kd抗体与ILD或快速进展性ILD之间的相关性尚需要通过更大样本的前瞻性研究来确定。C-ADM的治疗治疗过程中应注意以下几点：–发生致命性ILD的危险；–合并肿瘤的危险；–发病2年以后可能会出现肌炎的表现；–皮肤病变的治疗往往较为困难，应注意长期用药的副作用。治疗尚无统一观点，多主张采取保守的治疗方法：（1）避免日晒和避光剂的应用；（2）局部应用糖皮质激素：连续应用2周后停药2周，4周为一周期，共治疗4个周期；（3）单独或联合应用氨基喹啉类抗疟药对皮肤病变可能也有效；（4）难治性皮肤病变可以试用沙利度胺（反应停）或抗TNF-α制剂，包括etanercept（Enbrel，恩博）和infliximab（Remicade）SontheimerRD.DermatolClin,2019,20:387-408.治疗对于合并有间质性肺炎的患者，目前主张应根据患者的临床表现、肺部X线和CT表现综合考虑治疗方案病理类型明确者，如为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、非特异性间质性肺炎（NSIP）或弥漫性肺泡损害（DAD）应首选糖皮质激素治疗，如为普通型间质性肺炎（UIP）则激素治疗无效，可仅随访而不治疗，除非病情恶化治疗免疫抑制剂可以选用口服或静脉应用环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤（AZ）应用自体外周血造血干细胞移植（autologousPBSCT）成功治疗的病例报道TsukamotoH,NagafujiK,HoriuchiT,etal.AnnRheumDis.2019Aug26[Epubaheadofprint].结论基本确认C-ADM是作为一种特殊类型的DM而存在的独立疾病仅有皮肤病变或以皮肤病变为主，但不能忽略其可能合并存在的ILD和恶性肿瘤诊断目前主要依赖于患者的临床表现和皮肤活检，一些特异性抗体的发现将更有助于该病的早期诊断治疗目前有各种不同方案，各自效果报道不一谢谢