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第十八章颅脑损伤新余市人民医院神经外科邹国荣颅脑损伤交通、工伤事故频发，自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒、锐器，钝器伤。颅脑损伤的发病率仅次于四肢伤居第二位，死亡率却为第一位。在抢救颅脑外伤过程中，至始至终要抓住脑损伤这一主要矛盾。在抢救颅脑外伤过程中必须争分夺秒，要有高度的责任心。颅脑损伤头皮损伤（scalpInjury)颅骨损伤（SkullInjury)脑损伤（BrainInjury)三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在，其中，对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。头皮解剖分层第一节头皮损伤一、头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿治疗一般处理，包扎，止痛，预防感染注意鉴别有无颅骨和脑损伤二、头皮裂伤临床表现钝器刺伤、切伤或砍伤。局部剧痛，伴有不同程度的出血。创口常有污染，易致继发感染。处理：清创缝合有无骨折、脑组织外溢清创时间可放宽至24小时。三、头皮撕脱伤临床表现头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，它可导致失血性或疼痛性休克。处理抗休克、清创、抗感染头皮回植中厚皮片植皮术颅骨钻孔，肉芽组织生长后植皮术后，吻合2动4静，1条动脉直接缝合，1条动脉桥接，头皮下放负压引流术后10天术后1月第二节颅骨损伤颅骨骨折部位形态外界关系颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折一、线性骨折颅盖部主要依靠头颅X线片确诊（目前常规直接行头颅CT检查）注意骨折线是否通过大的脑膜血管或静脉窦，警惕硬膜外血肿的发生骨折线通过气窦者可导致颅内积气，注意预防颅内感染骨折本身无特殊处理4岁儿童车祸伤4岁儿童车祸伤（颅骨骨折、硬膜外血肿）枕骨骨折延伸至颅底颅底骨折临床征象（诊断依据）迟发性淤斑脑脊液漏颅神经损伤处理要点半座卧位预防和治疗感染密切观察有无脑伤中颅窝底骨折、颅内积气二、凹陷骨折临床表现见于颅盖部，成人多为粉碎性骨折，儿童可呈“乒乓球凹陷样骨折”手术适应症合并有脑伤或大片骨折片陷入颅腔，颅压增高，中线移位有发生脑疝可能骨折片压迫重要部位，出现癫痫和定位体征位于大静脉窦处骨折非功能区，骨折片深度超过1cm——择期手术开放性骨折手术方式第三节脑损伤一、闭合性脑损伤的机制接触力：颅骨损伤局部脑损伤惯性力：多处或弥散性脑伤加速性损伤为受伤局部的脑损伤和硬膜外血肿减速性损伤冲击伤和对冲伤为着力点对侧脑损伤和硬膜下血肿称为对冲伤受力侧的脑损伤称为冲击伤同一病人可能有多种受伤机制，致使病人出现多发性颅内血肿。受力方向与脑损伤部位二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤－受伤后立即发生的脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤症状和体征伤后立即出现，不再继续加重继发性脑损伤－伤后一定时间后出现的脑损伤脑水肿、颅内血肿、继发性脑干损伤症状和体征伤后一定时间出现，呈进行性加重趋势脑损伤原发性脑损伤继发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤原发性脑干损伤脑水肿颅内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿弥漫性轴索损伤脑室内出血与血肿下丘脑损伤迟发性外伤性颅内血肿（一）脑震荡病理无肉眼可见的病理改变，镜下可见神经组织结构紊乱。诊断要点：短时昏迷，数秒或数分钟，一般不超过半小时。逆行性遗忘神经系统检查无阳性体征CT检查阴性腰穿脑脊液检查无红细胞（二）弥漫性轴索损伤受伤机制惯性力所致的弥漫性脑损伤病理病变主要分布在大脑半球、胼胝体小脑和脑干。镜下可见轴突断裂。临床表现昏迷时间长，瞳孔散大光反射消失，同向凝视等。CT扫描大脑皮质和髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室周围多发性点状和小片状出血灶。MRI能提高检出率。（三）脑挫裂伤病理：肉眼观察：以额极、颞极及其底部好发。小如点状出血，大者呈紫红色片状。镜下观察：伤灶中间为血块，周边是破碎或坏死的皮层组织脑挫伤：脑损伤轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时破裂。上述两种损伤多同时存在，故称脑挫裂伤。继发性改变颅内血肿：硬膜下、脑内血肿脑水肿：血管源性脑水肿，3－7天发展到高峰。易发生脑疝。蛛网膜下腔出血：造成血管痉挛。癫痫：伤灶形成疤痕、囊肿或与硬脑膜黏连所造成外伤性脑积水：软脑膜与蛛网膜黏连。脑萎缩：广泛性脑挫裂伤。临床表现意识障碍：伤后立即出现的昏迷，超过半小时，昏迷时间和脑挫裂伤的严重程度有关。局灶症状和体征：伤后立即出现的和受伤部位一致的神经废损症状和癫痫。头痛与恶心呕吐：与颅内高压、植物神经功能紊乱和蛛网膜下腔出血有关颅内压增高与脑疝：预示有脑水肿和颅内血肿存在。意识改变：意识障碍进行性加深，或意识好转后又出现昏迷加重。生命体征的变化：血压升高、心率减慢、瞳孔不等大锥体束征阳性CT检查：挫裂伤的部位、范围；周围脑水肿的程度；脑室有无受压和中线有无移位。（四）原发性脑干损伤病理：脑干组织结构紊乱，轴突断裂，挫伤和软化。常与弥漫性脑挫裂伤并存。临床表现：意识：受伤当时立即出现病人深度昏迷眼球和瞳孔：眼球位置不正或同向凝视；瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。光反射消失。病理反射和锥体束征：阳性去大脑强直生命体征：伤及延髓，可导致呼吸循环功能衰竭。MRI检查：明确诊断（五）下丘脑损伤与弥漫性脑挫裂伤并存临床表现昏迷或睡眠障碍高热或低温尿崩症水电解质紊乱消化道出血或穿孔急性肺水肿早期出现，则为原发性；晚期出现，则为继发性。三、颅内血肿分类：按血肿部位硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿硬膜外血肿形成机制多与颅骨骨折有关硬膜动脉出血－急性静脉窦出血－亚急性或慢性板障出血－亚急性或慢性出现颅压增高或脑疝的出血量幕上－20ml幕下－10ml好发部位颞区多为单个，少数可为多个1、脑膜中动脉主干2、脑膜中动脉前支3、脑膜中动脉后支4、上矢状窦5、横窦6、脑膜中静脉7、板障静脉8、脑膜前动脉急性硬膜外血肿示意图脑内血肿临床表现与诊断1.外伤史：颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬膜外血肿可能。昏迷前期症状头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿初期昏迷清醒昏迷（轻型原发性脑伤）（中间清醒期）继发性血肿）初期昏迷意识好转昏迷加深（重型原发性脑伤）（继发性血肿）无意识障碍昏迷（无脑伤或脑伤轻微）2.意识障碍3.瞳孔的改变脑疝引起瞳孔改变和原发性动眼神经损伤引起的瞳孔改变得区别4.锥体束征5.生命体征的改变CT:双凸透镜或弓形密度影术前术后术前术后硬膜下血肿最为常见。出血聚集在硬膜下腔。常呈多发或与别种血肿并存急性硬膜下血肿复合性硬膜下血肿：出血来源：脑挫裂伤所致皮层动、静脉破裂或脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔。单纯性硬膜下血肿出血来源：皮质桥静脉损伤，无脑挫裂伤。血肿可覆盖大脑表面临床表现与诊断脑挫裂伤，脑水肿症状并存。脑挫裂伤重，血肿形成速度快－无中间清醒期，多在1－3天内进行性加重。脑挫裂伤轻，血肿形成慢－有意识好转期，颅内高压和脑疝征象，多在72小时后出现。单纯性硬膜下血肿，有中间清醒期，且较长。CT检查：新月形或半月形硬膜下血肿常见部位a、颞部着力b、枕部着力急性硬膜下血肿清除术发病特点：病因不清脑直接受压和颅内压增高好发于50岁以上的老人有轻微外伤史或无外伤史血肿增大缓慢，2－3周后发病发病原因：脑萎缩颅内空间增大脑移位桥静脉撕裂出血血肿包膜形成腔内反复多次少量出血血肿增大颅内高压和脑受压。慢性硬膜下血肿临床表现与诊断慢性颅内压增高症状脑受压后局部压迫症状脑萎缩、脑供血不足症状易误诊两种硬膜下血肿急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿术前术后手术方法钻孔引流囟门穿刺引流在致病机理，临床表现。与硬膜下血肿有相似。唯CT表现有所不同。脑内血肿脑室内出血与血肿四、开放性脑损伤与闭合性脑损伤相比1、损伤原因不同2、有创口。3、可以存在失血性休克。4、易引起颅内感染5、需要清创，修复硬脑膜，变成闭合性脑损伤。（一）、非火器伤与火器伤非火器伤：利器、钝器伤所致（二）、火器伤：有弹片或弹头形成的伤道盲管伤清创术五、脑损伤的处理需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。一、病情观察1、意识2、瞳孔3、神经系统体征4、生命体征5、其他睁眼反应语言反应运动反应二、特殊监测1、头颅CT2、颅内压监测3、脑诱发电位CT检查有以下目的：①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除迟发性颅内血肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿；②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况，有利于及时处理；③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生。三、脑损伤的分级1.按伤情的轻重分轻型：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿重型：广泛脑挫裂伤、颅骨骨折，脑干损伤或颅内血肿2.按Glasgow昏迷评分法轻度：昏迷30分钟内，13~15分中度：昏迷30分钟至6小时，8~12分重度：昏迷超6小时，3~7分四、急诊处理要求1.轻型(I级)(1)留急诊室观察24小时;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)颅骨X线摄片，或头部CT检查;(4)对症处理;(5)向家属说明有迟发性颅内血肿可能。2.中型(Ⅱ级)(1)意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者须住院;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)头部CT检查;(4)对症处理;(5)有病情变化时，即刻作头部CT复查，作好随时手术的准备。3.重型(111级)(1)须住院或在重症监护病房;(2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化;(3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测;(4)积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压;(5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅;(6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。五、昏迷病人的护理与治疗1.保证呼吸道通畅2.头高15°，利于脑部静脉回流，对脑水肿治疗有帮助；定时翻身预防褥疮3.营养支持，肠外营养过度到肠内营养4.尿潴留的处理5.促苏醒早期防治脑水肿、及时解除颅内压增高；药物治疗及高压氧舱治疗六、脑水肿的治疗1.脱水疗法：甘露醇、速尿、白蛋白2.激素用于重型脑损伤，其防治脑水肿的作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜3.过度换气4.其他：氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等七、手术治疗1.开放性脑损伤：尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血。2.闭合性脑损伤：闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。常用的手术方式有：1.开颅血肿清除术2.去骨瓣减压术3.钻孔探查术（基本已淘汰）4.脑室外引流术5.钻孔引流术八、对症治疗和并发症处理1.高热2.躁动3.蛛网膜下腔出血4.外伤性癫痫5.消化道出血6.尿崩7.脑耗盐综合征8.急性神经源性肺水肿谢谢!