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脑梗死教学查房——PBL个案分析2015年9月17日1护理诊断护理计划护理评估分析讨论目录护理措施与评价护理临床思维过程2一般情况现病史护理评估4床夏金芳，女，81岁，因“头晕5天，加重伴胸闷、心悸、咳痰3天”，于2015年9月14日9：30急诊入院。患者5天前无诱因出现头晕，伴有恶心无呕吐，近3天来出现胸闷心悸，夜间阵发性呼吸困难，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴纳差，全身乏力。双下肢轻度水肿。3护理评估既往史高血压病史15余年家族史无类似患者护理查体辅助检查——（化验心电图头颅CT）诊断脑梗死、冠状动脉粥样硬化心脏病、心功能Ⅲ级问题：请问收集资料方法有哪些？过敏史无4护理评估观察交谈体格检查查阅相关资料收集资料的方法：5护理评估护理查体（视、触、扣、听、嗅）生命体征：T：36.2℃，P88次/分,R:22次/分BP:160/80mmHg一般状态：神清；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音；大小便知解。神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径3mm，对光反应灵敏；饮水呛咳；言语不能；查体合作：双上肢肌力5级，双下肢轻度水肿，双下肢肌力4级，肌张力正常各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分15分，Barthel评分65分问题：②洼田饮水试验的检查方法？①肌力如何分级？③常见失语类型？6护理评估0级：完全瘫痪，肌力完成丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级：可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离但不能对抗阻力4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级：肌力正常肌力的分级：7患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间内饮水呛咳情况1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4次（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下护理评估洼田饮水检查方法：评定：正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3~5级8护理评估常见失语类型：运动性失语：能听得懂，写能认，但是不能说话；感觉性失语：听不懂别人及自己说的话，常常答非所问，用词混乱，常独自说个不停，使人无法理解；命名性失语：又称健忘性失语，是指命名不能唯一或主要症状的失语；完全性失语又称混合性失语：是最严重的一种失语类型，所以言语功能都有明显障碍。9护理评估辅助检查：头颅CT：左侧基底节腔隙性脑梗胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液血常规：中性77.6%血凝常规：D-D二聚体：正常肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白正常心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度）快速血糖：7.1mmol/L10诊疗措施：给予抗栓、抗血小板、调脂、活血化瘀、清除氧自由基及改善脑代谢处理；密切监测血压水平；脱水减轻脑水肿。问题：①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？②溶栓的标准？拜阿司匹林100mg：胃肠道反应：出血、过敏反应辛伐他汀20mg：胃肠道神经系统异常，全身无力11脱水药甘露醇：①严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死；②不能与其他药物混合静滴；③静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴完毕；④在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录；⑤可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。12剂量：0.9mg/Kg/次，最高剂量不超过90mg。用法：加入生理盐水中10%剂量在1-2分钟内静脉推注，其余90%在60分钟静脉滴注输注完毕用生理盐水冲管。溶栓的标准：适应症：①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶；④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病；⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥无明显肝肾功能损害；⑦病人及家属理解及合作。常用药：尿激酶和阿替普酶溶栓前准备：做好术前患者心理准备，消除恐惧做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。溶栓后的护理：护士应密切观察并记录患者的意识,瞳孔,生命体征及肢体活动的变化情况（q0.5*8h），观察有无出血征象（皮肤黏膜、牙龈、便血、血尿）及溶栓后并发症，24小时内患者绝对卧床，避免插胃管，30分钟内尽量避免插尿管.13针对该患者的护理评估，请思考该患者有哪些护理诊断？14护理诊断护理计划护理评估分析讨论目录护理措施与评价1509月14日09月15日09月16日09月18日09月17日患者神志清，双下肢肌力4级，言语不清，尿失禁，予保留导尿，饮水偶有呛咳，进食糊食物，血压161/96mmHg，予降压药物应用。患者三日未解大便，予开塞露灌肠，解硬便一次余治疗不变患者胸闷心悸症状好转，诉咳痰较前好转，痰量较前明显减少患者咳白色粘痰，量多，予加强抗感染化痰平喘等治疗，病程16诊断：①潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关；②潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全有关；③潜在并发症：感染——与留置尿管及长期卧床有关④清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关⑤排尿模式的改变——与留置尿管有关⑥便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关⑦有低血压的危险——与应用降压药物有关⑧自理能力丧失，舒适度的改变——与各种导管和长期卧床有关⑨知识缺乏——与缺乏相关疾病知识有关⑩潜在并发症——下肢深静脉血栓潜在并发症——皮肤完整性受损与长期卧床有关护理诊断17护理诊断护理计划护理评估分析讨论目录护理措施与评价18护理计划、措施与评价1、潜在并发症：脑疝的危险——与脑栓塞有关措施：遵医嘱给予患者降颅压等治疗，并观察用药后反应。心电监护，密切观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化。。及时发现脑疝先兆遵医嘱给予患者吸氧预防便秘等影响颅内压增高的因素问题：①脑疝的先兆表现？②脑疝发生的护理要点？评价：患者住院期间无脑疝发生192、潜在并发症：心力衰竭——与心功能不全有关•卧床休息，密切监测生命体征、神志、瞳孔变化•氧气吸入•严格控制输液的量及速度•必要时描记心电图，抽血查心肌标记物，发现异常，及时汇报医生问题：心功能分级？措施：评价：患者住院期间无心衰发生护理计划、措施与评价20心功能分级I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。213、潜在并发症：感染——与留置各种导管及长期卧床有关护理计划、措施与评价措施：•遵医嘱应用抗生素定期复查血常规•严格执行无菌操作、手卫生•控制探视，防止交叉感染•给予高蛋白、高营养、高热量饮食•按时翻身拍背，痰液及时吸出•做好垃圾分类、物品专用，用后消毒评价：患者住院期间肺部炎症得到良好控制224、清理呼吸道低效——与痰液粘稠无力咳出有关护理计划、措施与评价措施：•床边备吸引器，及时吸出痰液•遵医嘱给予抗生素及化痰药物应用•做好口腔护理，保证营养摄入充足，增强抵抗力•每天进行室内空气消毒评价：患者呼吸道保持通畅问题：①痰液粘稠分类及临床意义？②吸痰的注意事项？③气道湿化常用方法？23痰液粘稠度分类及临床意义1度稀痰：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示湿化过度。2度中度粘痰：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃内壁滞留，但易被水冲干净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。3度重度粘痰：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净，提示严重感染或气道湿化不足。24吸痰的注意事项1、选择光滑、远端有侧孔、长度足够达到人工气道远端，且外径不超过人工气道内径一半的吸痰管。2、吸痰负压成人200-300mmHg.3、吸痰前预充氧气，使体内获得氧储备，，吸痰管插到气管插管远端前不能带负压，吸痰时旋转吸痰管，间断使用负压，减少粘膜损伤4、吸痰管在气道内时间不超过10-15秒，一旦出现心律失常或呼吸窘迫停止吸痰，并吸入纯氧，5、按需吸痰，频繁过多吸引易引起气道粘膜损伤，痰液粘稠加强湿化，6、注意无菌操作25气道湿化常用方法1保持充足的液体供应5气道冲洗字4雾化吸入2使用加温湿化器3湿热交换器，又称人工鼻26护理计划、措施与评价措施：5、排尿模式的改变——与留置尿管有关•观察尿液量、颜色、性状并记录•保持引流通畅，防止尿液反流•定期更换集尿袋•每日会阴护理两次评价：尿管在位畅，无泌尿系统感染发生问题：①尿失禁的皮肤护理要点？②临床常见病理性尿色？③正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？27尿失禁的皮肤护理要点1保持床单清洁、平整、干燥2及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂3根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者采用尿垫、集尿器或留置尿管。28临床常见病理性尿色尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，红细胞量多时呈洗肉水色。血尿血红蛋白尿胆红素尿乳糜尿脓尿29正常人24小时尿量？何谓多尿？少尿？无尿？24小时尿量约1000---2000ml，平均1500ml多尿：24小时超过1500ml少尿：24小时少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：也称尿闭，24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。30护理计划、措施与评价措施：•给以患者顺时针按摩，促进肠蠕动•增加液体摄入量•必要时遵医嘱给予开塞露灌肠6、便秘——与长期卧床、肠蠕动减慢有关评价：患者大便及时排出31护理计划、措施与评价措施：7、有低血压的危险——与应用降压药物有关•密切监测血压变化，遵医嘱按时准确给药•控制钠盐摄入，及时发现低血压的临床表现，汇报医生评价：患者未发生低血压问题：①高血压患者日常生活中注意哪些问题？②高血压患者预防直立性低血压措施？③常用降血压药物？32高血压患者预防直立性低血压措施？告诉患者直立性低血压的表现为头晕、乏力、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。指导患者预防直立性低血压的方法：避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；避免用过热的水洗澡或蒸气浴；不宜大量饮酒。指导患者在直立性低血压发生时应采取头低足高位平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。33高血压患者日常生活中注意哪些问题控制体重限制钠盐摄入＜6g/d，限制高钠食物补充钙和钾盐减少脂肪摄入戒烟限酒适量运动34控制血压常用药：利尿药降压中成药药物钙拮抗药β受体阻断药血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转化酶抑制药ACEI）氢氯噻嗪、螺内酯、速尿硝苯地平、尼群地平、络活喜美托洛尔、普萘洛尔清脑降压片、牛黄降压氯沙坦、伊贝沙坦依那普利、贝那普利35护理计划、措施与评价措施：8、自理能力丧失，舒适度的改变——与各种导管和长期卧床有关•及时了解患者所需，做好基础护理•保持病室安静，减少刺激•各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定措施：患者基本生活需要得到满足3637护理计划、措施与评价措施：9、知识缺乏——与缺乏相关疾病知识有关•向患者家属讲解疾病相关知识•对患者家属提出疑问给予充分解释和说明评价：患者家属对疾病知识了解并能很好掌握护理计划、措施与评价措施：10、潜在并发症——下肢深静脉血栓•下肢抬高15°~30°，密切监测远端肢体皮温色泽、足背动脉搏动情况•密切监测凝血功能•保持大便通畅，必要时予气压棒治疗评价：患者住院期间未发生深静脉血栓38护理计划、措施与评价措施：10、潜在并发症——皮肤完整性受损与长期卧床有关•予气垫床，保持床单元干净整洁•按时翻身拍背，肢体予功