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老年人多重用药安全管理专家共识2老年人多重用药安全管理专家共识——2018年9月《中国糖尿病杂志》中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会中国毒理学会临床毒理专业委员会3目录CONTENT1老年患者多重用药的现状老年人多重用药的风险管理原则老年患者多重用药的药物相互作用原因老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置324老年患者多重用药的现状5现状2026年将达3.04亿，2039年可达４亿。42%的老年人患有2种以上疾病，其中以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性呼吸道疾病等组合最为常见。世界上老年人口最多的国家，约占全球6美国欧洲韩国中国超过5种：28%；超过10种：12%超过6种：50%超过6种：86.4%超过3种：50%；超过4-6种：25%现状一、老年人多病共存，联合用药比例高全球各地区老年人联合用药情况7现状二、多药联合治疗增加发生ADI风险ADI:不良的药物-药物相互作用56-711-1516-20联合5种以上可使ADI风险增加50%，8种以上可增加100%用药种数ADI的发生率老年患者多重用药的药物相互作用原因9老人生理机能减退增加ADI的三大因素影响药动学过程影响药效学原因03对药物耐受差异性增大02靶组织结构、功能的改变01代谢慢，药物蓄积10老人生理机能减退原因脂肪、水的比例增加生理调节能力下降；排泄减慢易出现中枢系统不良反应02药物转运蛋白的抑制或诱导01药物代谢酶的影响11药动学过程的影响原因如：P-糖蛋白如：细胞色素P450（CYP450）03不良反应的叠加02神经递质的释放、灭活、再摄取01受体激动剂与拮抗剂的竞争12药效学的影响原因Q-T时间延长、高钾血症5-羟色胺综合征老年人多重用药的风险管理原则管理原则14医生个体化，小剂量开始；“少而精”选择服药最佳剂量的时间，延长用药间隔药师参与用药方案的制定；强化安全共同负责理念，识别潜在风险；宣教：药物不良反应.患者及家属鼓励定期复诊，记录不良时间；家属协助老人提高用药依从性；注意避免随意自我治疗；老年患者常用药物相互作用潜在危害及处置16碘对比剂二甲双胍［eGFR＞60ml／(min·1.73ｍ２)］，在接受含碘对比剂检查当天停用即可。［eGFR40-60ml／(min·1.73ｍ２)］，应在检查前48小时停用。在检查后的48小时后复查肾功能，如无恶化，则可继续使用。糖尿病药物肾损害17地高辛；阿卡波糖服用阿卡波糖后发生的腹泻可减少地高辛的吸收，导致地高辛达峰浓度显著降低，达峰时间延长；阿卡波糖与华法林合用，容易导致INR升高，出血风险增加。糖尿病药物华法林；18氟康唑；胺碘酮；磺脲类磺脲类药物（格列美脲等）在体内主要经CYP2C9代谢;CYP2C9抑制剂（氟康唑、胺碘酮）可能导致其代谢减慢，出现低血糖；CYP2C9诱导剂（卡马西平等）可能导致其代谢增快，出现高血糖；糖尿病药物卡马西平；苯巴比妥；高血糖风险低血糖风险19氯吡格雷瑞格列奈吡格列酮格列奈类（如诺和龙）经CYP2C8和CYP3A4代谢;噻唑烷二酮类（吡格列酮）经CYP2C8代谢；氯吡格雷的代谢产物能够显著抑制CYP2C8，导致瑞格列奈血药浓度升高3.9-5.1倍，增加低血糖风险。糖尿病药物低血糖20酮康唑；克拉霉素；奈非那韦；沙格列丁DPP-4（沙格列丁）在体内主要经CYP3A4/5代谢;CYP3A4/5抑制剂（酮康唑、克拉霉素等）可能导致其代谢减慢，出现低血糖；CYP3A4/5诱导剂（卡马西平）可能导致其代谢增快，出现高血糖；糖尿病药物卡马西平；高血糖风险低血糖风险21•伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等抑制CCB代谢；增效•利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠促进CCB代谢减效高血压药物钙离子拮抗剂（CCB）22高血压药物ACEIs/ARBs与保钾利尿药合用易导致高钾血症；与阿利吉仑合用增加高钾血症，肾功能恶化及低血压风险；PS:阿利吉仑：第二代肾素抑制剂；阿利吉仑是新一代非肽类肾素阻滞药，能在第一环节阻断RAS系统，降低肾素活性，减少AngII和醛固酮的生成23高血压药物β受体阻滞剂普萘洛尔/美托洛尔：经CYP2D6代谢，其抑制剂如普罗帕酮、帕罗西汀、氟西汀，如果联合使用，易出现严重的心动过缓；——警惕“双心治疗”的副作用；比索洛尔：经CYP3A4代谢；与伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素合用发现ADI风险增高。24血脂调节药物他汀类辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀经CYP3A4代谢，与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素等合用——增加横纹肌溶解风险；瑞舒伐他汀、普伐他汀和匹伐他汀在体内较少被代谢；所有他汀类均为OATP1B1底物，OATP1B1抑制剂如环孢素合用时增加横纹肌溶解症风险；25血脂调节药物贝特类吉非罗齐在体内代谢后，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8，与罗格列酮，瑞格列奈等产生相互作用。与西立伐他汀合用有致横纹肌溶解的报告；非诺贝特的ADI极少见；26心血管治疗药物硝酸酯类硝酸酯类不经过CYP450代谢，较少发生药动学相互作用；与其它扩血管药，如西地那非、伐地那非、他达拉非等合用容易出现低血压；27心血管治疗药物华法林体内主要经过CYP2C9代谢;与胺碘酮、西咪替丁、氟康唑、氟伐他汀、异烟肼合用增加出血风险；28心血管治疗药物阿司匹林与甲氨蝶呤合用，可能减慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性；与NSAIDs竞争作用靶点，长期联用时会严重削弱阿司匹林的心血管保护作用。29心血管治疗药物氯吡格雷氯吡格雷本身是前体药物，在体内经过CYP3A4和CYP2C19代谢活化后起效；奥美拉唑、艾司奥美拉唑会与其竞争代谢，影响氯吡格雷的活化；可选择兰索拉唑、泮托拉唑及雷贝拉唑。30心血管治疗药物替格瑞洛、利伐沙班替格瑞洛、利伐沙班主要经CYP3A4代谢;与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加出血风险；31镇静催眠药除劳拉西泮、奥沙西泮、夸西泮无需CYP3A4代谢外，其余多数受该酶影响；与伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素合用增加镇静催眠作用；32抗感染药物大环内酯类（除阿奇霉素外）通常对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用，影响辛伐他汀、阿托伐他汀、阿司咪唑、秋水仙碱的代谢；与西沙比利联用，增加延长Q-T时间，容易诱发尖端扭转性心动过速；33抗感染药物碳青霉烯类会导致丙戊酸的抗癫痫作用丧失，禁止与丙戊酸合用；34抗感染药物头孢菌素某些具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素禁与酒精或还有酒精的药物合用，因可能导致双硫仑反应。具有甲巯四氮唑结构的头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢孟多、头孢尼西、头孢替安、头孢甲肟、头孢地嗪，头孢克洛等；头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等一般不会引起双硫仑样反应35抗感染药物喹诺酮类环丙沙星、依诺沙星减慢茶碱、咖啡因的代谢；氟喹诺酮类药物与高价金属阳离子（Ca2+、Fe2+、Al3+）会发生络合反应而影响吸收，造成血药浓度降低；36其它37其它Thanks