糖尿病

糖尿病（Diabetesmellitus,DM）糖尿病—人类健康的第三大杀手1995年-2025年糖尿病患病人数前三位的国家冠心病脑血管意外糖尿病肾病糖尿病足I期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期Ⅵ期视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病急性并发症•酮症酸中毒•高渗性昏迷•乳酸性酸中毒•低血糖昏迷正常的食物代谢过程胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用合成糖原胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪1、如果…，如果…，血糖就增高了糖原分解非糖物质食物血糖糖原合成消耗转成脂肪尿糖超出肾糖阈XX☞☞X胰岛素（唯一降糖）☞肾上腺素胰升糖素生长激素糖皮质激素血糖升高胰岛素缺乏胰岛素，机体对其反应差调节血糖的激素：降糖激素胰岛素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素保持平衡血糖的管理－糖调节激素2、如果…，如果…，糖尿病就发生了降糖激素胰岛素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素产生减少、作用降低产生过多、作用增强一、定义免疫、遗传、环境胰岛素分泌缺陷生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱临床特点：持续血糖升高急性代谢紊乱急性、慢性并发症二、糖尿病分型1999年WHO提出DM的病因学分型一、1型糖尿病（T1DM）二、2型糖尿病(T2DM)三、其他特殊类型糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病分型一、1型糖尿病（T1DM）机理：β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏发病率：约占DM的5%-10%亚型：免疫介导1型糖尿病（自身免疫，ICA，IAA等阳性），常见特发性1型糖尿病：少见，美国黑种人，常有家族遗传史，自身抗体阴性1型糖尿病•儿童青少年发病，起病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，可以此为首发症状•口服降糖药无效，对胰岛素敏感，需要外源性胰岛素治疗2型糖尿病机理：胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足比例：约占DM的90-95%相对特征：无胰岛素B细胞自身免疫损伤血中胰岛素、C肽水平正常或升高多为肥胖者病程发展缓慢胰岛素抵抗指一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象，或者是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应需要超常量的胰岛素。这意味着需要使用更多的胰岛素才能获得将正常的血糖水平降低其他特殊类型糖尿病•β细胞遗传缺陷:1；maturityonsetdiabetesmellitusinyoung,MODY;线粒体突变糖尿病•胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，脂肪萎缩性糖尿病•胰腺外分泌疾病：胰腺部分或全切，胰腺肿瘤或创伤；胰腺炎；其他特殊类型糖尿病•内分泌疾病：肢端肥大症；皮质醇增多症；甲亢，嗜铬细胞瘤•药物或化学刺激所致：外源性激素；干扰素治疗。•感染：先天性风疹，巨细胞病毒等•免疫介导DM：抗胰岛素受体抗体等•其他：舞蹈病，强直性肌营养不良四、妊娠期糖尿病(GDM)妊娠后初次发现的任何程度的糖耐量异常、血糖升高均属于GDM在妊娠结束后六周或以上，应重新确认其归属及分型1）DM；2）空腹血糖受损(IFG)；3）糖耐量减低(IGT)；4）正常血糖者。自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损病因与发病机制T1DM自身免疫1、病人血清中存在多种自身抗体：胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）2、常合并其他自身免疫性内分泌疾病1、病毒感染：流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒具遗传易感性个体，病毒感染后，反复损害胰岛β细胞，引发自身免疫应答。2、化学物质、饮食摄入如牛奶、四氧嘧啶、链脲菌素环境因素T2DM遗传因素为多基因遗传β细胞脂毒性↑游离脂肪酸（FFA）甘油三酯↑胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症↑具有遗传易感性的β细胞凋亡↑餐后高血糖胰岛的炎症反应?胰岛内淀粉样沉积胰岛素抵抗:对β细胞功能的影响β细胞功能缺陷1.胰岛素分泌量的缺陷：相对不足、绝对不足2.胰岛素分泌模式异常：第一分泌相缺失或减弱第二时相高峰延迟，并维持在较高浓度而不能恢复到正常。遗传环境2型糖尿病正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)20304050602型糖尿病病因与发病机制临床表现•代谢紊乱症候群•急慢性并发症代谢紊乱症候群临床表现多尿多食代谢紊乱征候群多饮消瘦三多一少糖代谢紊乱DM：肝糖原输出↑葡萄糖异生↑外周组织摄取利用糖↓RI↓高血糖细胞外液高渗烦渴多饮超肾糖阈尿糖尿渗透压↑重吸收↓多尿葡萄糖利用障碍、能量↓多食蛋白质代谢紊乱DM：蛋白质合成代谢↓蛋白质分解代谢↑RI↓负氮平衡抵抗力↓生酮aa↑易感染消瘦脂肪代谢紊乱DM：脂肪合成↓脂肪动员分解↑RI↓游离脂肪酸↑肝脏β氧化乙酰辅酶A↑进入三羧酸循环胆固醇↑乙酰乙酸↑丙酮Β-羟丁酸转化烂苹果反应性低血糖？胰岛素时间血糖132急性慢性大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠状动脉脑动脉外周动脉肾动脉糖尿病肾病视网膜病变糖尿病并发症神经病变糖尿病酮症酸中毒(DKA)发病类型：1型DM常有自发酮症的倾向2型DM在一定诱因下也可发生DKA1、典型症状：呕吐，腹痛，头痛，嗜睡或烦躁，呼吸深快，伴烂苹果味，进一步出现脱水表现，血压下降，昏迷。2、实验室检查：高血糖，血糖多在16.7～33.3mmol/L，尿酮强阳性酸中毒：CO2CP↓,PH↓,BE负值增大电解质：血钠、氯降低，血钾正常或降低、升高高血糖高渗状态多见于老年人，常无DM病史，多有诱因而促发。1、主要症状：随着脱水出现而加重，表现神经精神症状，嗜睡，定向障碍，很快进入昏迷。2、实验室检查：高血糖：≥33.3mmol/L高血钠：血钠高至155mmol/L高有效血浆渗透压：≥320mOsm/L尿酮体多为阴性3、有效血浆渗透压计算公式：＝2（[na+]＋[k+]）＋血糖慢性并发症----可遍及全身各重要器官，可单独出现或以不同组合同时或先后出现，有时在诊断DM之前已经存在。大血管病变主动脉冠状动脉脑动脉肢体外周动脉糖尿病脑血管并发症糖尿病脑血管并发症微血管病变微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在100um以下的毛细血管及微血管网典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。主要累及：视网膜、肾神经病变机制主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位中枢神经周围神经感觉异常运动神经受累自主神经视网膜病变新生血管形成眼底片状出血视网膜剥离感染高血糖→组织糖↑→细菌生长↑抵抗力下降(WBC吞噬运动下降)→感染1.皮肤疖肿,提示糖尿病2.肺TB、肺炎、肾盂炎3.支原体、酶菌等感染4.足和手损伤→感染、坏死糖尿病足周围神经病变下肢供血不足细菌感染足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽糖尿病足糖尿病肾病•临床特点：A.持续的蛋白尿B.肾功能下降血压升高。1型糖尿病2型糖尿病病因自身免疫遗传+环境机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素实验室检查一、尿糖测定：糖尿病的诊断线索二、血糖测定：是目前诊断DM的主要依据和判断病情的主要指标。对于具体诊断时，须用静脉血浆测定，正常空腹血浆葡萄糖为3.9～6.0mmol/L。毛细血管全血葡萄糖的测定主要采用小型血糖仪，用于血糖监测。三、葡萄糖耐量试验(OGTT)：当血糖高于正常范围而又未达到DM诊断指标者，需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT):成人75克葡萄糖溶于250~300ml水，5~10分钟内饮完，测定120’血糖。实验室检查糖化血红蛋白（GHbA1）为血红蛋白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，因红细胞的平均寿命120天，GHbA1测定能反映8～12周血糖的总水平，是判断病情的指标之一。同理，人血浆蛋白（主要为白蛋白）也可与葡萄糖发生非酶化反应形成果糖胺，血浆白蛋白半衰期为19天，故果糖胺反映近2～3周血糖的总水平。四、糖化血红蛋白和糖化血浆蛋白测定：主要用于评价胰岛β细胞储备，了解胰岛素抵抗状况。C肽和胰岛素以等分子数从胰岛β细胞合成和释放，C肽清除率慢，肝摄取率低，不受外源胰岛素影响，故能准确反映胰岛β细胞功能。正常人口服75克葡萄糖（或100克标准馒头餐）后，血胰岛素在30～60分钟上升至高峰，为基础值5～10倍，C肽为5～6倍，3h后恢复基础水平。五、血浆胰岛素和C肽测定：六、其他：并发症的检查诊断WHO标准（1998）典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)(每种检查必须重复一次以确诊)糖耐量减退（IGT）&空腹血糖异常（IFG）•IGT—OGTT2h血糖≥7.8mmol/l但11.1mmol/l的情况；•IFG—空腹血糖≥5.6mmol/l但7.0mmol/l的情况。•IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段，是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子。鉴别诊断：注意除外继发性糖尿病和其他原因所致的尿糖阳性。糖尿病的诊断步骤OGTT＝口服葡萄糖耐量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低治疗原则：早期，长期，综合，个体化目标：1.纠正代谢紊乱2.防止糖尿病急性代谢紊乱发生3.预防和延缓慢性并发症的发生和发展控制目标•理想控制：空腹血糖＜6.0mmol/L餐后2h＜8.0mmol/L糖化血红蛋白＜6%糖尿病的治疗（一）糖尿病宣教教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点。教育病人预防并发症，学会保护自己。解除病人的思想顾虑，提高生活质量。1.总热量计算：根据身高、性别、年龄→查出标准体重根据患者工作性质计算总热量(千卡/kg/日)。成人:休息轻体中体重25～3030～3535～40402.营养成份分配:Pr:0.8～1.2g/kg/日（＜15%）脂:0.6～1.0g/kg/日（30%）糖=总热量-蛋白-脂肪（50-60%）其它:青菜、维生素、矿物质不限3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要1/31/31/3；1/52/52/5；2/72/72/72/7儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr↑二.饮食治疗体育锻炼目的：控制体重，改善血糖控制，提高胰岛素敏感性有规律地运动，每天至少30分钟运动，注意糖尿病并发症。口服降糖药物治疗口服降糖药分为4大类：促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类双胍类α－葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂。磺脲类作用机制：药物与β细胞膜上的受体结合，抑制细胞膜上K＋通道（KATP），β细胞内K＋浓度升高，细胞膜去极化，开放了细胞膜上的Ca2+通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌。适应症：2型DM患者在饮食、运动治疗不能使病情获得良好的控制。副作用：主要是低血糖，其次有过敏，胃肠反应，肝损害等。药物剂量范围（mg/d）半衰期作用特点甲苯磺丁脲500～30004～8药效短，温和，价廉氯磺丙脲100～50036降糖作用持续长，易低血糖，已少用格列苯脲2.5～2010～16糖作用最强，易发生低血糖。降格列吡嗪2.5～3.03～6可增加纤维蛋白的溶解活性，降低血小板，适用于中老年人，中等强度。降格列吡嗪2.5～3.03～6可增加纤维蛋白的溶解活性，降低血小板，适用于中老年人，中等强度。格列齐特80～24012同上，中等强度格列喹酮30～1801095％代谢产物，经胆汁排出磺脲类降糖药双胍类作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖异生和肝糖的输出。不影响血清胰岛素水平，对正常血糖者无降糖作用。适应症：肥胖和超重2型DM为首选药物，可单用或联合；胰岛素治疗DM患者，包括T1DM