老年患者的血液透析技术及护理

老年患者的血液透析技术及护理Page22一、疾病特点老年尿毒症患者并发症多透析中的急性并发症以低血压、和心律失常为主慢性并发症以心血管系统疾病、感染、营养不良、脑血管意外、恶性肿瘤和肾性骨病较常见死亡原因主要为心血管疾病Page33老年尿毒症患者在透析前大多伴有高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统和消化系统疾病因此在透析过程中容易发生低血压、抽搐和心律失常有部分患者在透析中会主诉腹痛要警惕有无小肠坏死或腹腔感染灶Page44维持性血液透析患者在透析前往往已存在营养不良进行血液透析后，营养不良则更为明显，其中老年患者更为突出患者由于对透析不耐受导致透析不充分伴有糖尿病、胃肠道等慢性病或使用某些药物引起不良反应导致患者厌食，蛋白质摄入不足透析中蛋白质丢失这些是引起营养不良的主要原因Page55二、透析时机及血管通路的建立对老年患者透析时机目前尚无一致看法一般认为Ccr0.17ml·S-1/1.73㎡或血肌酐浓度≥707.2umol／L并有明显尿毒症症状Bun≥28.6mmol/L(尤其有较明显的水钠潴留，如明显水肿、高血压和充血性心力衰竭迹象)有较严重的电解质失调(如血钾≥6.5mmoI／L)有较严重的代谢性酸中毒(CO2CP≤6．84mmol／L)者均应开始透析Page66慢性肾功能衰竭老年透析患者在透析前4～6周应安排做内瘘术使动静脉内瘘有充分的成熟时间如需紧急透析而动静脉内瘘未建立可以通过建立临时血管通路进行透析如经皮静脉插管或直接进行血管穿刺Page77三、血液透析特点(一)透析机器及透析器老年患者因疾病的特殊性在透析中极易引起低血压、抽搐等不适应尽量安排超滤稳定、有可调钠功能的机型伴有心功能不全、持续性低血压者应避免选择大面积、高通量的透析器一般使用面积为1．2㎡的透析器Page88(二)血流量不伴有慢性病的老年患者血流量根据其年龄、性别、体重控制在200—250mL／min伴有心血管系统疾病肺心病、持续性低血压者血流量应控制在150～180mL／min流量过快可加重患者的心脏负担，引起心律失常和心动过速等Page99(三)透析液浓度根据患者在透析中存在的不同问题调节钠浓度对于高血压的患者，可适当调低钠浓度一般控制在138～142mmoL／L对于低血压、在透析中易出现抽筋的患者可适当调高钠浓度，一般控制在142～148mmol／LPage1010(四)透析液温度透析液温度一般控制在36—37℃对于持续性低血压的患者将透析液温度调到35．5～36．5℃因低温透析可以使患者外周血管收缩，对血压有一定的调控作用对发热患者也可适当降低透析液温度对于血压正常或较高，但在透析中易引起抽搐的患者可将透析液温度适当调高，控制在37～37．5℃以减少透析中肌肉抽搐的发生Page1111(五)超滤量根据患者体重的增长情况设定超滤量若患者透析间期体重的增长超过了干体重的4％则应根据患者以往的透析资料决定超滤量一般超滤率控制在500ml以内并根据患者透析中的情况和透析结束前1h的血压适当增减超滤量对个别水肿严重或伴有腹水或胸水的患者可以通过单超来减缓透析对患者心血管系统造成的影响促使水分排出Page1212（六）每周透析的次数和时间年纪较大的患者一般不能耐受长达6h的透析所以大多安排每周透析3次，每次4hPage1313四、护理一般护理1、病室环境应保持清洁，地面保持干燥，阳光充足每天定时开窗通风，保持室内空气清新保持室温在18～20℃、湿度50％～60％为宜Page14142、据患者的病情及需求让其采取舒适的卧位保持床单位清洁、干燥床单位做到一人一用一更换3、做好基础护理，满足患者的合理需求对生活不能自理的患者应帮助其进食和饮水Page1515做好心理护理仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识让患者了解血液透析的意义及注意事项消除患者紧张、恐惧的心理，使患者能配合治疗生活上给予患者无微不至的关心用温柔的言语、和蔼的微笑感染患者对患者的每一点微小进步都予以鼓励使老年患者感到医院的温暖，保持健康、乐观的心情增强战胜疾病的信心和勇气Page1616体重监测老年患者的记忆力减退往往在季节变换时由于衣物增减弄错了自己的体重护士应陪同患者测量体重，并做好详细记录对透析问期体重增长过快的患者应提醒其注意控制饮食Page1717透析前询问仔细询问患者有无出血倾向，合理选择抗凝剂了解患者有无感染、发热，如有异常，先通知医生处理后再上机根据患者体重增长情况及疾病的特点设定超滤模式、超滤量、血流量和透析液的浓度等给予患者个体化透析Page1818加强永久性血管通路和临时性血管通路的护理老年患者因某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性支气管炎等食欲下降，而分解代谢增加消耗了体内的蛋白质和脂肪的储备，引起营养不良同时因尿毒症导致体内代谢和激素水平紊乱，故伤口不易愈合Page1919老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管条件差，血管细、脆，易滑动穿刺失败时易引起血肿，管壁修复较慢这些给内瘘刺带来一定的难度因此，穿刺时，要选择年资较长，技术较熟练的护士进行操作有计划地选择动静脉内瘘穿刺点，应先做好皮肤的清洁，观察有无血肿、内瘘是否通畅、周围皮肤是否完好应严格执行无菌操作技术。Page2020使用临时血管通路前护士同样要做好皮肤清洁消毒观察伤口有无参血，管道固定处有无缝线脱落、固定是否妥当此外，还要做好患者动静脉内瘘及临时性血管通路的宣教工作让其进行自我保护Page2121给予吸氧对伴有心肺疾病者，在透析开始时就可给予吸氧保持呼吸道通畅对于透析中出现恶心、呕吐者应及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅在透析过程中严格执行操作规程避免发生不必要的医疗差错造成患者身体上和心里上痛苦Page2222（二）密切观察病情变化，做好记录1、在透析过程中加强观察包括穿刺处有无渗血；管道安置是否妥当、有无扭曲和折叠透析机运转是否正常；管道内血液的颜色是否正常患者的血压、脉搏和体温情况经常询问患者有无抽畜、头痛、胸闷等不适Page2323有些老人对不良反应的敏感度较低出现不适不能及时告知医护人员因此护士应通过对生命体征的密切观察及早发现不良反应的早期征象，及时处理Page24242、在透析中，患者如需输血、输液，应严格掌握速度为了使血液中的钾离子清除充分输血应控制在透析结束前2h结束输液时根据不同的药物调节滴速，避免过快一般控制在每分钟30滴为宜用药时，密切观察患者有无输血反应、输液反应、药物过敏反应以及用药后有何不适，如有异常应及时通知医生Page25253、透析结束后对止血有困难的患者，应该帮助止血告诉患者起床速度不要太快，避免发生直立性低血压严密观察生命体征，待患者一切正常后才能护送出血透室Page2626（三）饮食护理护士应关心患者透析期间的饮食、起居情况加强与患者的沟通，讲解有关的营养知识告诉患者饮食多元化的方法，把握机会和患者家属沟通告知家庭支持的重要性Page2727对合并其他慢性病的老年患者在饮食上要结合患者的不同情况，作出相应的调整如患者伴有糖尿病，则应避免摄人含糖量过高的食物主食以米、麦类碳水化合物为宜Page2828（四）并发症的护理老年血液透析患者的急性并发症及远期并发症与常规透析患者的并发症基本相同但由于年龄及疾病的特殊性他们更易发生心血管系统疾病、透析失衡综合征、感染、营养不良、脑血管意外、肾性骨病及肿瘤等并发症Page29291、透析失衡综合征多见于首次进行血液透析的患者在透析过程中或透析后24h内发生以神经系统症状为主的一系列症候群如头痛、失眠、恶心呕吐和血压高等开始2次透析时间一般为2h，血流量不宜过快一般控制在150～180mlmin患者在透析中出现上述症状在无糖尿病的情况下，可以静脉推注高渗糖水Page30302、心血管系统并发症心血管系统并发症是60岁以上的老年血液透析患者的常见并发症也是最常见的致死原因之一老年患者多患有缺血性心脏病、高血压和心脏传导系统疾病导致心脏功能储备减弱体外循环破坏了血流动力学的稳定性，增加了心脏的负担透析中的低血压、体液及电解质的急剧变化、动静脉内瘘的形成均是构成老年血液透析患者心血管系统并发症的诱因Page3131（1）低血压老年患者由于机体耐受力下降，多伴有心血管系统慢性病在透析过程中极易发生低血压应根据产生的原因认真分析，采取相应的防治措施Page3232患者如在透析一开始就出现血压下降可能与伴有心血管系统疾病或体外循环的建立、血流量过大致患者不能耐受有关可通过减慢血流量、减缓超滤、增加预冲液量或使用新鲜血液预冲管道等方法减轻患者的不适，使患者顺利完成血液透析Page3333如在透析过程中或在透析结束前突然出现血压下降、打哈欠、恶心、呕吐、出冷汗、胸闷或伴有下肢肌肉痉挛可能与患者透析间期体重增长过多以致在透析时超滤量过多、速度过快有关，也可能是透析中进食过多所引起应立即减慢血流量，减慢或停止超滤水分补充生理盐水，待症状缓解后继续透析，但要注意控制补液量避免因补液过多造成透析结束后体内仍有过多水分潴留，诱发急性左心衰竭。Page3434对于在透析中经常出现低血压、抽搐的患者通过适当调高透析液钠浓度能使患者顺利地完成透析治疗做好饮食宣教工作让患者知道饮食控制不佳而导致透析过程中出现各种并发症的危险性使患者自觉遵守饮食常规同时宣教患者在透析过程中避免过多进食Page3535(2)心绞痛由于体外循环的建立，患者可出现暂时的冠状动脉供血不足在透析过程中突然出现胸骨后疼痛、胸闷心电图检查可ST段压低，T波平坦或倒置应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧，并通知医生根据医嘱给予硝酸甘油舌下含服，待情况好转后继续透析如症状不缓解，应立即停止透析治疗Page3636（3）心律失常在透析过程中，患者感觉心慌、胸闷，出现心动过速、心律不齐严重者可以出现室性或房性心律失常应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧针对病因给予抗心律失常的药物，严重者应停止透析Page3737（4）高血压多见于患者饮食控制欠佳，摄入过多水、钠；患者过于紧张肾素依赖型高血压；透析液浓度过高；超滤不足失衡综合征；降压药被透出药物因素，如重组人红细胞生成素的使用等Page3838加强宣教工作，使患者了解饮食限制的重要性严格控制水、钠的摄人每次透析都应完成透析处方鼓励患者在透析间期按时服药，使高血压能得到有效控制或改变透析方式，如进行血液滤过治疗检查透析液的浓度是否过高对在透析中有严重高血压的患者可以使用药物加以控制Page3939（5）心力衰竭患者突发呼吸困难，不能平卧，心率加快，血压升高在排除高钾血症的情况下可以先给患者实行单纯超滤然后改为血液透析，这样可以减轻心脏负担给予患者半坐卧位，吸氧或必要时用50％乙醇湿化给氧积极控制贫血，平时注意充分超滤，及时拍胸片以了解心胸比例，特别在发热或患其他疾病后应警惕因体重减轻引起的水分超滤不足预防透析后未达到干体重而诱发心力衰竭Page40403、感染老年患者由于疾病及年龄因素免疫力低下，加上营养不良，易发感染性疾病特别是呼吸系统、泌尿系统感染及结核上呼吸道感染易并发肺炎老年血液透析患者感染的发生率仅次于心血管并发症Page4141因此应鼓励患者平时注意饮食的合理均衡，进行适度的锻炼注意在季节变换时及时增减衣服，防止上呼吸道感染一旦发生感染应立即去医院就医，按时服药，使感染得到有效控制同时，在透析过程中，应注意严格执行无菌操作技术，防止医源性感染Pag