Gitelman综合征

病例分享——低钾血症1例山东大学齐鲁医院（青岛）内分泌科王美建2018.4患者胡某某，女，54岁，2018年1月15日入院。主诉：发热伴咳嗽12天，乏力、纳差10天。病例患者12天前无诱因出现发热、咳嗽，T38.5℃，无其他不适，诊所对症治疗2天，体温正常，出现咳黄痰，伴乏力、纳差、心慌、胸闷。1周前附近医院就诊，CRP轻度升高，予依替米星、炎琥宁治疗3次，效果不佳。3天前来我院急诊，查血K1.80mmol/L，Na123mmol/L，Cl81mmol/L，CO234.4mmol/L，予补钾、补钠、抗感染治疗，复查血K2.80mmol/L，Na134mmol/L，Cl97mmol/L，CO233.3mmol/L。现病史病例既往史：既往体健。个人史：无异常。婚育史、月经史：52岁绝经，既往月经正常，育有1女，无产后大出血病史。病例家族史：父亲因肺癌去世，母亲有糖尿病，否认其他家族遗传性疾病史。T35.6℃，P76次/分，R18次/分，BP112/59mmHg，身高166cm，体重56Kg，BMI20.32Kg/m2发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，心肺无异常。腹软，无压痛、反跳痛。四肢肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿。体格检查病例K1.80mmol/L，Na123mmol/L，Cl81mmol/L，CO234.4mmol/L，Ca2.22mmol/L尿常规：尿蛋白3+，PH7.0CRP：34.32mg/L呼吸道病毒抗体：流感病毒A型IgM抗体、流感病毒B型IgM抗体阳性辅助检查（急诊）病例胸部CT：双肺纤维灶，右肺下叶小结节影。血常规、肝肾功、血糖、PCT、BNP、心梗三项无异常。2018.1.12补钾、补钠、抗感染辅助检查（急诊）病例甲功六项无异常2018.1.13K2.60mmol/L，Na130mmol/L，CL95mmol/L，CO231.4mmol/L，Ca2.10mmol/L肾素142.20uIU/ml，醛固酮11.70ng/dl，ARR0.08K2.80mmol/L，Na134mmol/L，CL97mmol/L，CO233.3mmol/L，Ca2.16mmol/L辅助检查（急诊）病例2018.1.14收入内分泌科血气分析：PH7.49，K2.00mmol/L，Na129mmol/L，CL95mmol/L，GLU8.40mmol/L24h尿电解质：K44.17mmol，Na64mmol，Ca0.39mmol入院诊断1.电解质紊乱低钾血症低钠血症2.急性上呼吸道感染病例低钾血症分级：轻度低钾k+3.0-3.5mmol/L缺乏显性症状中度低钾k+2.5-3.0mmol/L肌无力重度低钾k+2.5mmol/L四肢软瘫患者胡XX：血钾1.80mmol/L、乏力症状重度低钾低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾发病原因患者胡XX低钾血症的原因是什么呢？病例特点中年女性，既往体健。急性起病，重度低钾，碱中毒，高尿钾。高肾素，醛固酮正常，血压正常偏低。K3.55mmol/L，Na137mmol/L，CL97mmol/L，CO225.5mmol/L，Ca2.33mmol/L，Mg0.61mmol/L辅助检查（入院后）病例2018.1.152018.1.16HbA1c6.27%，GLU5.07mmol/LICA、IAA、GAD隐性空腹C-P2.33ng/ml，空腹INS7.91uIU/ml血常规、尿常规、CRP、凝血、肾小管四项、肿瘤标志物、肝肾功无异常PTH13.91pg/ml，VitD19.62ng/ml低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾昏迷肠梗阻厌食禁食1213141516171819202124血钾1.82.62.83.552.731.72.382.263.082.944.3600.511.522.533.544.55mmol/L血钾辅助检查（入院后）病例2018.1.16相关激素检查皮质醇节律8:0016:000:00ACTH（pg/ml）20.1939.1712.50皮质醇（ug/dl）16.0315.936.64性激素六项LH65.81mIU/mlFSH117.70mIU/mlPRL230.20mIU/mlE2＜10pg/mlT＜0.05ng/mlP0.12ng/mlRASS（卧位）肾素（2.8-39.9uIU/ml）血管紧张素II（25-129pg/ml）醛固酮（0-23.6ng/dl）ARR70.21uIU/ml139.46pg/ml3.39ng/dl0.05甲状腺超声：甲状腺多发结节辅助检查（入院后）病例2018.1.20泌尿系超声：双肾动脉硬化颈动脉超声：双侧颈动脉斑块形成K2.94mmol/L，Na138mmol/L，CL97mmol/L，CO222.6mmol/L，Ca2.31mmol/L，Mg0.51mmol/L辅助检查（入院后）病例2018.1.2124h尿电解质：K43.50mmol，Na304.50mmol，Ca1.10mmol病例特点中年女性，既往体健。急性起病，重度低钾，碱中毒，高尿钾。高肾素，醛固酮正常，血压正常偏低。低血镁，低尿钙。低钾血症——病因？低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾呼吸性碱中毒周期性麻痹外源性胰岛素甲状腺功能亢进其他情况：药物、中毒患者胡XX：甲状腺多发结节甲功正常否认其他情况低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾体液丢失后不适当大量输液患者胡XX：否认上述情况低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾胃肠失钾肾脏失钾其他途径呕吐腹泻胃肠引流患者胡XX：否认上述情况低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾胃肠失钾肾脏失钾其他途径腹腔引流透析大面积烧伤患者胡XX：否认上述情况低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾胃肠失钾肾脏失钾其他途径肾性失钾：血钾3.5mmol/L，尿钾25mmol/24h血钾3.0mmol/L，尿钾20mmol/24h患者胡XX：血钾2.94mmol/L尿钾43.50mmol/24h支持肾性失钾低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾胃肠失钾肾脏失钾其他途径酸中毒碱中毒肾小管酸中毒患者胡XX：血气分析pH7.49尿液常规pH7.0支持碱中毒低钾血症摄入不足排出过多细胞转移稀释低钾胃肠失钾肾脏失钾其他途径酸中毒碱中毒高血压正常血压低钾&肾性失钾&碱血症&高血压原醛RASSRALDRALDRALD皮质醇增多症Liddle综合征11β-羟化酶缺陷盐皮质激素受体突变先天性肾上腺皮质增生肾血管疾病肾实质疾病肾素瘤患者胡XX：否认高血压病史Batter综合征髓畔升支出生前或婴幼儿期高肾素高醛固酮血镁可能降低尿钙增高或正常肾脏浓缩功能严重受损Gitelman综合征远端小管儿童晚期或成人高肾素醛固酮正常或略升高血镁降低尿钙减少肾脏浓缩功能轻微受损排钾利尿剂长期使用利尿剂低血容量高肾素高醛固酮低钾&肾性失钾&碱血症&血压正常Gitelman综合征低钾&肾性失钾&碱血症&血压正常•1996年证实其发病基础是由于编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体(NCCT)的SLC12A3基因突变。•人类染色体16q13。噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体(NCCT)NCCT是1021个氨基酸构成的蛋白质,据推测有12个跨膜结构域,胞内有亲水的氨基端和羧基端,是噻嗪类利尿剂的作用位点。人NCCT主要表达在远曲小管。SLC12A3基因突变导致其编码的表达于远曲小管上皮细胞的NCCT结构和(或)功能障碍,后者引起的远曲小管的钠氯重吸收的障碍导致低血容量,肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAS)激活,低血钾,代谢性碱中毒。•典型表现为“五低一高”和代谢性碱中毒，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。•特别是低血镁和低尿钙对诊断Gitelman综合征有重要价值。•典型患者可通过临床表现和实验室检查获得临床诊断，确诊则有赖于基因检测。Gitelman综合征的诊断低钾血症患者胡XX：低钾&肾性失钾&碱血症&血压正常血钠138mmol/L尿钠304mmol/24h血钙2.31mmol/L尿钙1.10mmol/24h血钾2.94mmol/L尿钾43.50mmol/24h血镁0.51mmol/L血氯97mmol/LRASS（卧位）：R70.21uIU/ml（2.8-39.9）ALD3.39ng/dl（0-23.6）Gitelman综合征治疗•补钾：口服+静脉。•每天补钾总量：口服6g+静脉3g•24h出入量：入量2300-4000ml出量1600-2000ml•BP87-126/51-71mmHg(87/51mmHg,126/71mmHg)•治疗过程中使用潘南金2片tid后出现腹泻，血钾再次出现波动，对症处理后，潘南金1片bid起始。病例出院前K4.36mmol/L，CL98mmol/L，CO223.4mmol/L，Mg0.49mmol/L潘南金2片tid出院诊断1.低钾血症Gitelman综合征待排2.急性上呼吸道感染3.甲状腺结节病例抽血外送查突变基因等待基因检测结果出院方案治疗方案：潘南金2片bid氯化钾20mltid病例基因染色体位置外显子/内含子号cDNA水平蛋白水平状态变异分类SLC12A316q13Exon12c.1456G＞Ap.(Asp486Asn)杂合致病性变异SLC12A316q13Exon21c.2537_2538delp.(Phe846)杂合致病性变异基因结果ESP6500siv2-ALL、千人基因组、dbSNP147数据库未见收录确诊！目前情况治疗方案：潘南金1片bid氯化钾10mltid过年期间曾漏服一周药物，再次出现乏力查K2.95mmol/L，Mg0.55mmol/L，Cl96mmol/L2018.3.13血钾：3.65mmol/L血镁：0.68mmol/L（0.65-1.10）血氯：101mmol/L病例诊断容易，预防难治疗容易，治愈难THANKYOU!