Gitelman综合征

Gitelman综合征Gitelman综合征（GS）是一种常染色体隐性遗传的失盐性肾小管疾病，临床特征为低钾代谢性碱中毒伴低镁血症和低尿钙症。临床表现多数GS患者于青少年或成年发病，但一些临床症状也可在儿童期甚至新生儿期出现，约1/3的患者可有明确的家族史。GS常见的临床症状多为非特异性，常与电解质紊乱及RAAS激活等有关，包括以下表现：全身症状肢体乏力、疲劳、运动耐量下降、口渴、多饮、嗜盐；心血管系统血压正常或偏低、心悸、QT间期延长、室性心律失常；消化系统发作性腹痛、便秘、呕吐；泌尿系统多尿、夜尿、遗尿、蛋白尿、低钾性肾病；神经-肌肉系统头晕、眩晕、共济失调、假性脑瘤、肢体麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐、横纹肌溶解；骨关节系统关节痛、软骨钙质沉着症；生长发育发育停滞、生长迟缓、青春期延迟。需要指出，多数GS患者尿蛋白定量正常或轻度升高，一般为中小分子蛋白，可能与长期低钾所致的肾小管损伤有关，大多数患者肾功能正常，因此无需肾穿刺活检。但患者如果出现大量蛋白尿、原因不明的肾功能受损等，需行肾穿刺活检明确是否合并肾小球病变或其他肾脏疾病。实验室检查生化及影像学检查由于GS患者症状缺乏特异性，临床诊断更多依赖于实验室检查，典型患者临床表现为五低一高和代谢性碱中毒，即低血钾、低血镁、低血氯、低尿钙、偏低血压和RAAS活性增高。特别是低血镁和低尿钙对诊断GS有重要价值。支持GS诊断的实验室检查结果主要包括：◆低钾血症及肾性失钾：血清钾3.5mmol/L(严重者2.0mmol/L，排除使用降钾类药物)，常持续存在或反复出现，伴肾性失钾(尿钾/尿肌酐2.0mmol/mmol或血钾低于3.5mmol/L时24h尿钾25mmol)；◆代谢性碱中毒；◆低镁血症及肾脏排泄镁增多：血镁0.7mmol/L，镁排泄分数(FEMg)4%{FEMg＝[尿镁(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血镁(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；◆低尿钙：成人随机尿中尿钙/尿肌酐0.2mmol/mmol；◆RAAS系统激活(血浆肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高或活性增强)；◆氯离子排泄分数(FECl)0.5%{FECl＝[尿氯(mmol/L)×血肌酐(mmol/L)]/[血氯(mmol/L)×尿肌酐(mmol/L)]}；◆肾脏超声检查正常(一般无钙质沉着或发育异常)。上述检查中，血液和尿液标本需同步留取，建议留取2～3次。如果患者正在补钾补镁治疗且血电解质水平正常或接近正常，则可停用相关药物48h后进行检测，以免干扰检查结果。当患者存在肾脏畸形或发育异常性疾病、出生前羊水过多、发病早于3岁、长期应用利尿剂或缓泻剂、长期高血压病史及无低钾血症或细胞外液体增加等临床表现时，则不支持GS的诊断。氯离子清除试验(氢氯噻嗪试验)由于GS患者的病变部位在远曲小管(氢氯噻嗪作用部位)，故氯离子清除试验中，速尿能使GS患者的氯离子排泄明显增加，而氢氯噻嗪则对患者的氯离子清除影响不大，从而可以鉴别GS与Bartter综合征(病变部位在髓襻升支粗段，为速尿作用部位)。但氯离子清除试验过程较为复杂，且存在加重低血钾的风险。随着基因检测技术的不断成熟，已不推荐该试验作为常规检查。基因检测所有患者均应行家系调查，并推荐在有条件的机构行基因检测以获得确诊。目前世界范围内已有超过400个不同的SLC12A3基因致病突变被报道，不同地区的常见突变位点有所不同，如欧洲人中IVS9＋1GT剪切突变多见，而我国患者中以T60M和D486N位点突变较为多见，可供基因筛查时参考。因此，典型GS患者可通过临床表现和实验室检查获得临床诊断，而最终确诊则有赖于基因检测。其详细的诊断标准可参考改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐的建议，见下表。