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目录前言............................................................................................................1第一章住院患者身体约束集束化护理措施和核查表..............................2第二章预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和核查表..................8第三章预防住院患者跌倒集束化护理措施和核查表............................14第四章预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施和核查表................18第五章预防中心静脉导管相关血流感染集束化护理措施和核查表.........25第六章预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施和核查表....................45第七章预防气管插管非计划拔管集束化护理措施和核查表................521/61前言质量是一个连续的过程，质量的结构、过程与患者的健康结局密切相关。在结构处于稳态的前提下，以最恰当的方式进行实践，是获得最佳结局的关键。因此，过程质量评价着眼于医疗行为实施过程的前馈控制，提高过程预控能力，可有的放矢改进护理行为，影响健康结局。基于此背景，全国护理质量促进联盟受国家护理质量控制中心的委托，选择国家护理质量数据平台的七个护理敏感质量指标，在循证的基础上，针对七个指标的护理过程关键环节，推荐集束化护理措施及核查表，供护理管理者在对过程关键环节管控时参考借鉴，并在使用过程中进一步调整与完善。全国护理质量促进联盟也会在国家护理质控中心的指导下，进一步完善已推荐使用的工具包，同时继续推出更多的质量管控工具包，供大家借鉴使用，以期帮助护理人员提高质量改善的能力与水平，为推进中国护理卓越化进程贡献力量。鉴于我们经验和水平有限，推荐的工具包难免存在不足和缺点，恳请读者批评斧正。全国护理质量促进联盟2018年9月2/61第一章住院患者身体约束集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施1.约束指征合理。使用前、使用中及时评估患者是否符合身体约束指征，在不违反约束使用原则前提下实施约束。2.约束工具选择合理。3.约束部位选择合理。4.约束方式正确。4.1使用衬垫，保护约束部位；4.2体位舒适，约束肢体活动度适宜。5.遵医嘱适当镇痛、镇静，并做好镇痛、镇静评分。6.每2小时评估一次。7.约束期间注重对患者的人文关怀。8.约束记录完整。准确记录患者实施约束的原因、时间、部位、用具、数量及约束部位皮肤、血液循环情况等，班班交接。3/61二、核查表住院患者身体约束集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：开始约束时间：请勾选是否确实执行1.有住院患者身体约束的制度流程□是□否2.约束指征合理□是□否3.约束工具选择合理□是□否4.约束部位选择合理□是□否5.约束方式正确5.1使用衬垫，保护约束部位□是□否5.2体位舒适，约束肢体活动度适宜□是□否6.遵医嘱适当镇痛、镇静，有效果评价□是□否7.每2小时评估一次□是□否8.注重对患者的人文关怀□是□否9.约束记录完整□是□否4/61附1：Richmond躁动-镇静量表(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)得分术语描述+4攻击行为明显的好斗行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3极度躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静清醒自然状态-1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/目光接触），≥10sec-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的目光接触（＜10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动作或睁眼反应（但无目光接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应5/61附2：ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）特征1：意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性阳性阴性1A：与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？或1B：在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS、或既往谵妄评估得分的波动是否特征2：注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性先做ASE数字法，假如患者不能做数字法检查，但得分是明确的，记录该得分，进行特征3的检查。如果患者不能做数字法检查，或得分不明确，就做ASE图片法，使用ASE图片法的得分为本特征的得分。阳性阴性2A：ASE数字法：记录得分（如果没有测试，标上NT）指导语：跟患者说，“我要给你读10个数字，任何时候当你听到数字1，捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字8175141136评分：如果读到数字1，患者没有捏、或读到其他数字时患者做出捏的动作均为错误。得分（总10分）：_____2B：ASE图片法：记录得分（如果没有测试，标上NT）指导语在图片部分注明得分（总10分）：_____特征3：思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性阳性阴性6/613A：是非题（回答是或不是）（应用A组或B组进行测试，必要时，每天可以交替使用）：A组B组1．石头是否浮在水面上？1．叶子是否浮在水面上？2．海里是否有鱼？2．海里是否有大象？3．1斤是否比2斤重？3．2斤是否比1斤重？4．你是否能用榔头钉钉子？4．你是否能用榔头切割木头？得分：_________（总共4分，患者每答对1题得1分）3B：指令跟患者说：1．伸出这几个手指，（检查者在患者面前伸出2根手指）2．现在伸出另一只手的同样手指。（这次检查者不重复手指数）（注：如果患者的两只手不能都动，第二个指令改成要求患者“再增加1根手指”。）得分_______（如果患者能够成功地完成全部指令，就得1分）相加总分（3A+3B）_____（总共5分）特征4：意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性阳性阴性CAM-ICU总体评估（特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性）：阳性阴性ASE图片法：先给患者看前5张图片，再给患者看后面10张图片。后面10张图片中，若是之前5张图片中看到过的，可叫患者捏一下你的手，若患者没有捏或对没有看到过的图片做出捏手的动作均为错误。共有2套图片，可交替使用。7/618/61第二章预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施1.识别有风险的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估。2.每班评估患者皮肤，尤其是受压区域。3.变换体位，至少每2小时翻身一次。4.做好失禁和潮湿管理。4.1使用pH弱酸性/中性清洗液；4.2保持皮肤清洁、干燥；4.3如患者存在失禁，使用皮肤保护剂预防潮湿相关皮损。5.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。6.加强营养支持。6.1个体化营养指导；6.2定期监测营养指标。9/61二、核查表预防住院患者压力性损伤集束化护理核查表核查日期:核查人：科室：床号：性别：患者姓名：住院号：请勾选是否确实执行1.有预防压力性损伤的制度流程□是□否2.识别有风险的患者Braden量表:Waterlow量表:或其他量表名称：□是□否3.每班皮肤检查，尤其是受压区域□是□否4.至少每2小时翻身一次□是□否5.做好失禁和潮湿管理5.1使用pH弱酸性/中性清洗液□是□否5.2皮肤清洁、干燥□是□否5.3使用皮肤屏障产品□是□否6.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材□是□否7.加强营养支持7.1个体化营养指导□是□否7.2定期监测营养指标□是□否10/61附1：Braden评分表评分内容评估计分标准评分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题压力性损伤风险评估-Braden评价标准评价内容评价计分标准1分2分3分4分1.感知：对压力所致不舒适状况的反应能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损2.潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换11/61评价内容评价计分标准1分2分3分4分3.活动能力：身体活动的程度卧床：被限制在床上坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身体重/必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子里。经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）4.移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在没有人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变体位或独立的改变体位轻微受限：尽管只能轻微改变身体或四肢位置，但可能经常移动且独立进行不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变5.营养：通常摄取食物的方式非常差：①从未吃过完整一餐②罕见每餐所进食物＞1/3所供食物③每天进两餐或蛋白质较少的食物④摄取水分较少或未将汤类作为日常补充⑤禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天可能不足：①罕见吃完一餐②一般仅吃所供食物的1/2③蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量④偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食充足：①大多数时间所吃食物＞1/2所供食物②每日所吃蛋白质共达4人份③偶尔少吃一餐，但常常会加餐④鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好：①每餐能吃完或基本吃完②从不吃一餐③每餐通常吃＞4人份的肉类④不要求加餐12/61评价内容评价计分标准1分2分3分4分6.摩擦和剪切力存在问题：①需要协助才能移动患者②移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起来会产生摩擦力③患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动④肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题：①很费力地移动患者会产生摩擦②在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上的滑动会抵消床单、椅子、约束带或其他装置所产生或存在的阻力③在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动不存在问题：①在床上或椅子里能够独立移动②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位13/61附2：Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄营养状况评估20～24.9一般0健康0男1A-近期体重下降B-体重下降评分25～29.9高于一般1薄如纸1女2是到B0.5～5kg1﹥30肥胖2干燥114～491否到C5～10kg2﹤20低于一般3水肿150～642不确定=2并到C10～15kg3潮湿165～743﹥15kg4BMI=体重（kg)/身高（m）2颜色异常275～804不确定2破溃3﹥815C-病人进食少或食欲差营养评分否=0如果﹥2，参考营养评估/干预措施是=1失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿0完全0组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤小便失禁1躁动不安1恶液质8糖尿病4～6骨/脊椎手术5大便失禁2冷漠的2多器官衰竭8运动/感觉异常4～6手术时间﹥2h5大小便失禁3限制的3单器官衰竭（呼吸、肾脏、心脏）5截瘫4～6手术时间﹥6h8卧床4外周血管病5轮椅5贫血（HB﹤8g/dl）2吸烟1药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固