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导管相关性血流感染（CRBSI）的监测与预防1血流感染是一种非常严重的院内获得性感染●2002年美国主要的医院感染类型●泌尿系感染32%●手术部位感染22%●肺炎15%●血流感染14%●其他17%——KlevensRM,etal.PublicHealthReports.2007,122:160-166虽然血流感染仅占全部医院感染的14%，其导致的死亡却占到医院感染相关死亡的约1/32新生儿血流感染在世界各地，每年有160万新生儿死于感染新生儿败血症发病率占活产儿千分之6-38，发展中国家比发达国家高3-20倍严重感染的新生儿病死率高达20%-40%NICU中，有约33%-66%的新生儿曾发生医院感染3导管相关性血流感染现况在美国每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心静脉导管有关导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或以上——参照《静脉输液治疗手册》4导管相关性血流感染的定义●带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。●实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。——2011年卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》5血管内导管的类型6血管内导管的类型7CVCPICCPROT8CRBSI的发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染导管接口和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径9CRBSI的危险因素1、导管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为2%～5%,双腔导管感染率4.9%～22.7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间放置时间＞72h感染危险性明显增加10CRBSI的危险因素2、操作相关因素穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比11CRBSI的危险因素3、其它与CRBSI相关的因素输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率患者情况年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理12Page13所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管CRBSI的病原学平均留置3周的导管污染70%来自于接头和导管腔内，而仅30%来源于皮肤和血液播散国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌1415肝素帽不同擦拭时间在荧光剂下的表现——Slidecourtesykristinabryant，kosairchildren’shosp16一旦怀疑病人发生CRBSI，应如何处理呢？17处理可疑导管相关性血流感染时应立即停止输液拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PROT遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录一旦确诊导管相关性血流感染，立即拔管！——中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护理技术操作规范（2014年5月1日实施）18CRBSI的诊断怀疑CRBSI时拟拔除导管留外周血培养及导管尖端培养暂不拔除导管应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本注意事项在抗菌治疗应用前采集血培养培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位——参照美国感染性疾病协会《血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版本》1920CRBSI的诊断实验室（保留导管）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI可能++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔5分钟）且同时送检21CRBSI的诊断实验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养22血液抽出后，立即以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存23Page24有效的干预措施可以使CRBSI明显减少CRBSI是后果严重而又可预防的感染Page25CRBSI的预防置管时（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平CRBSI的预防置管时（4）选择合适的静脉置管穿刺点（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作26Page27CRBSI的预防置管后（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范CRBSI的预防置管后（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外围。如有血迹等污染时，应当立即更换（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路28CRBSI的预防置管后（7）严格保证输注液体的无菌（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时处理，必要时拔除导管，进行导管尖端的微生物培养（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管29容易产生遗漏手掌手背2020/10/3030手卫生坚持把简单的事情做好就是不简单坚持把平凡的事情做好就是不平凡谢谢！31