军人自杀行为研究进展

军人自杀行为研究进展自杀作为一种对社会、家庭和自身安全危害极大的社会现象，已成为各国普遍关注的社会问题［1］。军队是一个特殊的战斗群体，军人自杀会导致部队减员，战斗力下降，严重危害官兵生命安全［2］。近年，美、英、法等国军队尤其是美军进行了大量的自杀率、自杀因素及征兆、自杀干预方面的研究。本文着重从各国军人自杀率、自杀的危险因素及防治策略等方面作一综述，为我军自杀防治工作提供一些参考。1自杀概念和分类目前自杀概念仍无统一标准。O’Carroll等提出自杀的命名应该考虑自杀意图、后果的致命性、自杀未遂、自杀工具等内容［3］。Silverman等提出从自杀的意念和行为等方面对自杀定义进行修正［4－5］。美国精神病研究、教育与临床研究中心(MIRECC)、疾病控制和预防中心(CDC)将自杀暴力类型(SDV)由A到G细化为7个不同等级，其分类作为临床自杀危险评估的决策依据。2军人的自杀率不同国家间军人自杀率各有不同，且因调查方式、对自杀的理解以及报道可靠性等因素而难以比较［6］。英军的自杀率总体低于英国国民的平均值，可能与“职业健康效应”(某些职业团体与大众相比发病率及死亡率较低，患有严重疾病或伤残者不能任职相关职业)有关［7］。英国一项关于退伍军人(1996—2005)的研究指出，年龄小、服役年限短、级别低的退伍军人有较高的自杀率［8］。2004年法军自杀率达18.2/10万［9］。美军各兵种和退伍军人的自杀率也呈现不同程度升高趋势［10－14］。美国国防部自杀事件报告(DODSER)中指出美国陆军自杀率由2001年的9/10万上升到2009年的23/10万;海军、空军、国民守卫军自杀率、海岸警卫队自杀率也呈现上升趋势;在此期间不同类别、年龄、级别的军人自杀率也发生了很大变化，表现为35岁以上、高级别军人自杀率增长幅度大;伊拉克战争中美军士兵的自杀率由2003年的17.3/10万上升到2008年的20.2/10万，返回国内的20～24岁的退役老兵中自杀率达22.9/10万，是同龄段美国人的4倍多［15］。美军新兵(1980—2004)的自杀率是6.9/10万［16］。希腊军队对1098名士兵做问卷调查显示，入伍前有过自杀意念者占16.4%，入伍后为33.3%;入伍前有过自杀未遂行为者占2.4%，入伍后增加到2.9%［17］。3军人自杀特点不同国家因地域、文化等因素，军人自杀特点均不同。英国退伍军人自杀以男性为主(96%)，平均年龄22岁;最常见的自杀方法是自缢99例(44%)和服毒25例(21%)，枪击只有5例(2%);陆军163例(73%)、海军34例(15%)、空军27例(12%)［8］。法军自杀则以枪击(51%)和自缢(28%)为主要方式［9］。2009年美国DODSER显示，服役年限长、职务等级高者自杀有明显增多的趋向，并且女性自杀者数量增加;美国本土自杀的比例由97.5%下降到78%、支援持久自由行动/伊拉克自由行动(OEF/OIF)驻外地域从0上升为14%;轻武器自杀仍是主要自杀方式，约占63%，自缢约占20%;有过外伤性脑损伤(TBI)和创伤后应激障碍(PTSD)者，自杀发生·60·中国健康教育2012年1月第28卷第1期·综述·机率较大。Gahm等指出战时的自杀方式以高致命性为特点，战时枪械的使用为自杀提供了便利，战时自杀死亡中武器的使用率达93%［18］。Simon等在自杀未遂军人中调查发现，24%的军人5分钟内决定自杀，70%的军人1小时内做出自杀决定［19］，这种军人做出自杀决定的突然性，导致不能及时进行干预，美军新兵(1980—2004)主要自杀方式:枪击(39%)，自缢(35%)，高处跳下(22%)，服毒或药物过量(4%)［16］。2009年美军心理卫生调查队对伊拉克驻地的美陆军部队进行调查显示，自杀者大都未婚、白种、男性、军衔低(以下士居多)［15］;在战区时间较长的士兵更易发生自杀;自杀方式中75%使用枪械，其次为自缢和过量服药;30%曾有过药物和酒精依赖史［20］。从伊拉克回国的士兵多在最初的3～6个月内自杀，且大多患有PTSD［15］。4军人自杀的危险因素及征兆目前军人自杀的病因学研究主要集中在社会心理学方面，已有研究表明，军人自杀行为与军人的行为方式、精神应激、人际关系等因素有关［6］。美国国防部(DOD)和退伍军人事务部(VA)认为，在诸多自杀危险因素中，军队人员和社会大众几乎没有区别，作为自杀预防难点问题的心理创伤不仅仅是由于参加过战争造成的。英军研究指出退伍军人自杀危险因素主要包括:①不适应民众生活;②在军队有不良情绪体验;③没有把好入伍关，有精神疾病的人员未检出;④在部队没有接受过心理健康服务和训练，缺少社会支持;⑤年龄≤20岁、服役年限＜4年、低职级的军人;⑥酒精滥用［8，21］。法军的自杀危险因素主要是人际关系等负性生活事件，精神疾病则较少［9］。挪威军队对维和退伍军人自杀危险因素的研究发现，非自愿执行维和任务、负性生活事件、婚姻状况以及因各种原因提前遣返会增加自杀的风险，预防重点在于任命适当的维和人员和注意提前遣返事件［22］。甘景梨［23］等对新兵自杀意念的心理社会因素研究显示，心理健康状况是自杀意念最主要的直接影响因素，人格特征、负性生活事件和心理健康状况3者依次递进有机结合产生自杀意念。王志忠［24］等研究指出城市户籍、幼年非亲生父母抚养、有精神障碍史等是军人自杀意念的影响因素。美军健康促进和自杀危险减少计划总结了军人自杀危险因素:①自杀高危军人+无自杀预防经验的领导;②高危险行为;③军人应对能力差+高危险环境;④未被发现的自杀意念和行为;⑤暴力倾向;⑥不良人际关系;⑦药物滥用/酗酒;⑧失眠;⑨车辆或摩托车等意外事件导致的躯体受伤;⑩冲动。美国军队医学研究确定了军人自杀危险因素的4个方面:①生命安全受到威胁(战争、身体外伤、肌肉和骨骼的训练伤害等);②心理健康受到威胁(PTSD、焦虑、夫妻关系恶劣、家庭分离等);③生理健康受到威胁(丧失睡眠、疲累、倦怠、营养不良等);④环境的影响(有毒工业和化学药品、空气严重污染、高寒伤害、热伤害等)。在战场自杀方面，Kang等对比了战场军人和平民的自杀率，并对战场环境冲击和自杀风险的关系进行了分析［25］。伊拉克战争中美军自杀原因主要有:①战争环境使官兵充满恐惧;②长期驻扎身心疲惫;③思乡、逃避作战;④创伤后应激障碍;⑤亲密关系破裂;⑥征兵人员压力过大［15］。5军人自杀的早期评估如何早期评定自杀行为是自杀研究的一项重要内容。梁小庆［26］等编制了军人自杀意念量表，该量表由绝望、抑郁和乐观3个维度构成。张康莉［27］对执行重大任务后休整期间的部队官兵，采用SCL－90症状自评量表进行施测，对第15项目筛选阳性(计分≥2以上)者进行个体心理结构性访谈和心理干预。美军对自杀的早期评估多见于测量研究。常用的自杀测量工具有R－SIS(SuicidalIdeationScales)［28］，该量表共10个条目，包括自杀意念和自杀计划两个因素。第一个因素考察军人是否有“我希望我的生活会结束”、“我死会对每个人比较好”等想法;第二个因素主要考察军人是否有“我尝试过自杀”、“我告诉别人我要自杀”等想法和行为。通过对军人自杀危险程度早期的分析判断，进行自杀筛查和预防，也用于临床评估。另外还有自杀和非致命自残事件调查量表等测量工具。Haas等人提出的交谈式自杀筛查计划(AFSP)［29］，采用网络交谈筛查自杀的方式来阻止自杀。最初用于军校和地方学员，现已有82000余名美国退伍军人接受网际心理服务。近期美军加强对执行OEF/OIF任务的军人及退伍·61·ChineseJournalofHealthEducation，January2012，Vol.28，No.1军人自杀测量工具的研究，以达到控制和降低退伍军人高自杀率的目的。6军人自杀的预防及干预美国国防部自杀防卫指导部(DoDI)负责军队自杀策略的制定、调整，美军自杀预防和危险减少委员会(SPARRC)整合现有的军队自杀预防资源，包括退伍军人事务部、军队药物滥用和精神健康服务管理局(SAMHSA)、疾病预防与控制中心的相关部门，服务对象是所有现役、后备、退伍军人以及家属。澳大利亚军队主管心理危机干预的机构是军队防卫心理学组织(DFPO)和心理健康专业委员会(DMH)。自杀预防计划是其心理健康专业委员会的主要职责之一。加拿大国防部在2002年推出的《健康强军计划》中增加了一系列预防自杀的内容。英军在军人心理问题防治上主要依靠专业的医疗组织。俄军也认为，精神心理保障应在军队各级建制中建立相应的精神保障体系。各国军队通过研究探索，形成了各种自杀预防理论、策略，制定了不同的自杀防控计划和措施。6.1自杀预防的生态学模型自杀的预防应当从军人自身的特点、所处的小环境、社会的大环境以及国家与世界因素的整体着眼，综合判断、预测自杀危险性和可能性。首先分析军人个人特点，包括人口学特征、遗传因素、生理和心理状况、个人的社会身份，价值是否被肯定以及教育水平、经济地位、生活事件和压力耐受能力。其次分析人与人之间(与家人、战友和其他人的关系)的危机事件和亲近的人对自杀的看法以及社会环境(社会福利等社会资源、获取有效防治自杀的服务、自杀途径的方便性和危险性等)的情况。最后分析有关自杀和来世的传统观念等文化因素以及社会性的防治自杀活动的普及推广情况。另外还须考虑价值观的影响等因素。6.2多元自杀预防策略即自杀危险因素的评估+高危人群的筛查和干预治疗+大众教育(自杀的耻辱感、酒精药物滥用、家庭关系问题、财务合法等)。此策略通过普及自杀危险征兆常识、开设自杀危机干预热线以及加强对自杀工具的监管等措施，提高全体军人对自杀早期征兆的识别能力、了解可提供帮助的资源，降低耻辱感。其重点在于监测、确认和治疗自杀高危个体，以提供及时的干预服务。比较常见的是以认知为基础的干预，通过调整认知结构，改变自杀高危个体的错误认识，教授相关社交和问题解决的具体方法。另外，将辩证行为疗法(DBT)应用于自杀住院病人的治疗，研究显示是有效的［30］。Knox等人在空军做了多方位群体干预研究，将自杀危险征兆辨识能力训练、开展综合性教育培训、增强领导支持和个体干预治疗相结合，再辅以心理健康政策、文化宣传方面的支持，结果显示同时期干预组比控制组自杀危险减少了33%［31－32］。6.3自杀预防策略自杀预防策略是由美国退伍军人卫生管理局(VHA)提出，由Signs、Ask、Validate、Encourage(S.A.V.E)构成:S－征兆，了解自杀危险征兆;A－询问，如果身边的战友异常关注并和自己谈论自杀相关的问题，那么就直接询问他(她);V－确定，通过了解和掌握实际情况来确定战友有无自杀危险而不是贸然下判断;E－支持，鼓励和支持有自杀危险的战友寻求专业帮助和治疗。6.4同伴支持策略澳大利亚军队自杀预防计划之一就是同伴计划，美军也很重视同伴作用。监测自杀高危人群，筛查自杀高危个体使其认识危险存在并鼓励其寻求帮助。有自杀相关经历或者掌握自杀相关知识的同伴，主动接触有自杀危险的战友，为其提供自己面对自杀危机正面的看法和态度，以及如何避免自杀的经验方法。6.5自杀预防具体计划及实施美空军2009年12月对实施自杀预防计划(AFSPP)11步行动的部队调查发现，AFSPP的实施使自杀减少33%;家庭关系和睦增加18%;中度家庭暴力减少30%;严重家庭暴力减少54%。意外死亡减少18%。美国舰队自杀预防计划(MCSPP)设有自杀预防课程(Noncommissionedofficer，NCO)，包括4方面内容:一是交谈阶段，参与小组讨论;二是播放11部记录片(海军陆战队生还者等)，按照强调的教育要点修剪编辑电影;三是同伴支持;四是专业教师的指导。美军在伊拉克战争中成立预防自杀委员会、完善“陆军自杀事件报告系统”、开设“预防自杀热线”、普及预防自杀知识、发放录像和游戏，以缓解官兵自杀冲动，降低自杀行为发生率。综上所述，军人的自杀行为研究取得一定进展，各种有效的自杀预防策略的