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敦煌市医院无痛技术麻醉知情同意书及记录单姓名赵文昊性别男年龄5岁体重22kg病历号诊断：拟施手术：拟施麻醉：非插管全麻重大基础疾病：囗无/囗有已治愈：囗否/囗是手术史：囗无/囗有已禁食：hASA：级药物过敏史：囗无/囗有长期用药史：囗无/囗有年月日麻醉过程中可能发生的意外及并发症麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。2.麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。4.某些麻醉药可引起精神异常。5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。8.麻醉可引起喉或支气管痉挛。患方意见上述情况已知晓，同意实施麻醉。患者签名：代理人：与患者关系：麻醉医师：术前BP、/mmHgHR次/分、SpO2：%术后BP、/mmHgHR次/分、SpO2：%麻醉开始苏醒时间离院时Aldrete：分麻醉用药丙泊酚/依托咪酯：mg；舒/芬太尼：µg；其他：麻醉意外或并发症：囗无/囗有处理措施：注意事项1.术前禁食6小时、禁饮4小时。2.术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。3.术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。4.麻醉结束后12小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。5.麻醉完全清醒后2小时才可进食水。6.如有紧急情况可拨打电话：8859198（2081）离院标准1.生命体征正常、平稳；2.神志清楚，定向力恢复（能认知人员、时间、地点）；3.能穿衣、避让和独立行走；4.无恶心、呕吐；5.无剧烈疼痛、出血。Aldrete评分记录表改良Aldrete评分入室出室活动自主或遵嘱活动四肢和抬头2自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1不能活动肢体或抬头0呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0血压麻醉前±20%以内2麻醉前±20%―49%1麻醉前±50%以上0意识完全清醒（准确回答）2可唤醒，嗜睡1无反应0Spo2呼吸空气Spo2≥92%2呼吸氧气Spo2≥92%1呼吸氧气Spo2＜92%0总分（10分）