小儿液体平衡特点和液体疗法

小儿体液平衡特点和液体疗法湖北省中医院儿科华能小儿体液平衡特点和液体疗法一、小儿液体平衡的特点1.体液的总量与分布：年龄越小，体液的含量相对越多，主要是间质液相对更多。不同年龄的体液分布（占体重的%）液体分布新生儿1岁2~14岁成人体液总量80706555~60细胞内液35404040~45细胞外液45302515~20间质液40252010~15血浆5555小儿体液平衡特点和液体疗法2.体液的电解质组成：细胞外液的电解质以Na+、Ca++、HCO3-等为主其中Na+量占其阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。细胞内液以K+、Mg++、HPO4++和蛋白质为主K+大部分处于游离状态，维持着其渗透压新生儿在出生数日内血钾、氯偏高血钠、钙和碳酸氢盐偏低小儿体液内的电解质组成与成人相似小儿体液平衡特点和液体疗法3.水代谢的特点（1）水的需要量相对较大、交换率高：年龄越小，出入水量相对越多。婴儿每天水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内外水的交换率比成人快3~4倍；小儿体表面积相对较大、呼吸频率快，因此，儿童年龄愈小水的需要量愈大、不显性失水相对多，对缺水的耐受力也愈差，在病理状态下较成人更易发生脱水。小儿体液平衡特点和液体疗法儿童每日水的需要量年龄（岁）需水量（ml/kg）1岁120~1601~3岁100~1404~9岁70~11010~14岁50~90儿童不显性失水量年龄分期每小时不显性失水量（ml/kg）早产儿2.0~2.5足月新生儿1.0~1.6婴儿0.8~1.0幼儿0.6~0.7儿童0.5~0.6小儿体液平衡特点和液体疗法（2）体液平衡调节功能不成熟：儿童肾脏功能不成熟，年龄越小，肾脏对体液平衡的调节作用也越差。婴儿肾脏只能将尿液渗透压浓缩至700mmol/L（成人1400mmol/L），每排出1mmol/L溶质时需带出1~2ml水（成人0.7ml）。儿童肾脏的稀释功能相对较好，但肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，当摄水过多时易导致水肿和低钠血症。又由于儿童肾脏排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。小儿体液平衡特点和液体疗法二、临床常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（失水）：是指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入量不足和（或）损失量过多所致。脱水发生时除失水外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）小儿体液平衡特点和液体疗法小儿体液平衡特点和液体疗法1.脱水的程度：指患病后累积的体液丢失量。即病前与来诊时体重的差值。根据失水量的多少分为轻度、中度和重度脱水程度及表现轻度中度重度失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg（占体重）＜5%5%～10%＞10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克捏起皮肤回复≥2秒＊＊眼窝凹陷、眼裂不能闭合：口唇干燥、皲裂皮肤弹性下降：小儿体液平衡特点和液体疗法2.脱水的性质：指现存体液的渗透压改变脱水时，水和电解质均有丢失；但不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例不同，因而导致体液渗透压的不同改变。据此，可将脱水分为等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水其中以等渗性脱水最常见，低渗性脱水次之，而高渗性脱水少见。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血清钠离子浓度来判定细胞外液的渗透压。小儿体液平衡特点和液体疗法等渗性脱水水和电解质成比例地丢失，血清钠离子浓度在正常范围内（130~150mmol/L）。细胞内外液的渗透压均正常，丢失的体液主要是细胞外液。发生原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。临床表现：见于上述三度脱水的表现。小儿体液平衡特点和液体疗法低渗性脱水血清钠离子浓度＜130mmol/L，电解质丢失的量比水多，血浆渗透压减低。发生原因：多见于营养不良伴慢性腹泻，腹泻时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或心功能不全者长期限盐并反复使用利尿剂和大面积烧伤等患儿。临床特点：脱水症状较其他两种严重，较早发生休克。神经细胞水肿可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。小儿体液平衡特点和液体疗法高渗性脱水血清钠离子浓度＞150mmol/L，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细胞内液。发生原因：多见于腹泻伴高热，不显性失水增多而补水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温、早产儿等），口服或注射过多的等渗或高渗液体，垂体性或肾性尿崩症和大量使用脱水剂的患儿。临床特点：在失水量相等的情况下，其脱水征比其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生血栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有神经系统后遗症。小儿体液平衡特点和液体疗法（二）低钾血症：指血钾＜3.5mmol/L。1.病因：钾摄入不足：长期进食不足，液体疗法时补钾不足。钾丢失过多：呕吐、腹泻、出汗过多，使用排钾利尿剂，使用肾小管毒性药物，间质性肾炎，低镁血症，原发性低钾性肾病，肾小球旁器增生症，Cushing综合征等。钾分布异常（血钾进入到细胞内）：纠酸后钾进入细胞内致血钾骤降，低钾性周期麻痹、碱中毒和胰岛素治疗等。其他途径失钾：如烧伤，透析治疗不当。补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：小儿体液平衡特点和液体疗法小儿体液平衡特点和液体疗法2.临床表现心血管：心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损。表现为心音低钝、心脏扩大、心衰、猝死。心电图示T波低平、S-T段下降、Q-T间期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征。神经肌肉：兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、痛性痉挛，腱反射消失、肠麻痹等。小儿体液平衡特点和液体疗法泌尿系统：长期缺钾可导致肾小管对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。增加肾脏产氨而导致肝性脑病。慢性缺钾可造成间质性肾炎和肾囊肿。其他：缺钾还可导致胰岛素分泌受抑制、糖原合成障碍，易发生高血糖症。小儿体液平衡特点和液体疗法（三）代谢性酸中毒是由于原发性细胞外液中[H+]增高或[HCO3-]减少而导致血PH＜7.35的病理生理过程。1.病因体内碱性物质丢失过多，见于腹泻、肠道造瘘、肾小管性酸中毒等。酸性物质摄入过多，如长期服用钙、氯化铵、水杨酸等。体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍，如饥饿性、糖尿病性酮症酸中毒，脱水、缺氧、休克、心跳骤停所致的高乳酸血症等。肾功能障碍。小儿体液平衡特点和液体疗法2.临床表现根据血液HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为轻（18~13mmol/L）、中（13~9mmol/L）、重（＜9mmol/L）三度。轻度症状不明显，主要靠病史和血气分析做出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。酸中毒时细胞通过H+-K+交换使细胞外K+增高，可导致心律失常和心力衰竭。酸中毒时血浆游离钙增高，在纠酸后血钙下降，可使低钙血症的患儿发生手足搐搦症。新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。代谢性酸中毒：分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60轻度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20小儿体液平衡特点和液体疗法小儿体液平衡特点和液体疗法三、液体疗法概念：液体疗法是以纠正体液的水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱，维持机体的正常生理功能为目的的治疗方法。（一）常用的液体1.非电解质溶液5%葡萄糖溶液：是等渗溶液（溶液所产生的渗透压与血浆的渗透压相等）。10%葡萄糖溶液：是高渗溶液。葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2，不能维持血浆渗透压故称为无张力液体。使用目的是提供水分、能量，以减少蛋白质的消耗，预防酮症。小儿体液平衡特点和液体疗法2.电解质溶液0.9%氯化钠溶液：即生理盐水，是等渗溶液。其Na+和Cl-浓度各为154mmol/L，故Cl-高于血浆的Cl-浓度，因此，大量应用可使血氯增高，血浆HCO3-被稀释，引起高氯性及稀释性酸中毒，尤其在小婴儿和肾功能不佳时。5%碳酸氢钠溶液：为高渗溶液。在儿科液体疗法中，要将其稀释3.5倍成为1.4%的浓度成等渗液。本溶液可直接提供缓冲碱，是纠正酸中毒的首选药物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小婴儿不可用其高渗溶液直接注射。小儿体液平衡特点和液体疗法11.2%乳酸钠溶液：为高渗溶液。应用时要稀释6倍成为1.87%的等渗溶液。乳酸钠输入人体后需在有氧条件下经肝脏代谢将乳酸根氧化后产生HCO3-而起纠酸作用，故在休克、机体缺氧、肝功能不良和新生儿期不用。氯化钾溶液：制剂为10%溶液。在儿科液体疗法中不计算张力。用于纠正低钾血症。小儿体液平衡特点和液体疗法混合溶液：把各种等渗溶液按不同比例配制而成，以避免或减少各自的缺点，适用于不同情况的补液需要。应用混合溶液是儿科液体疗法的特点。2:1等张含钠液：组成：0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。作用：是基础钠盐。用于纠正低钠血症，代替生理盐水，以纠正生理盐水不生理的缺点。张力（电解质占溶液总量的比例）：1张。小儿体液平衡特点和液体疗法3:2:1液组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。作用：用于纠正等渗性脱水。也可以用于低渗性或高渗性脱水。张力：1/2张。3:4:2液组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠4份，1.4%碳酸氢钠2份（或1.87%乳酸钠2份）。作用：纠正低渗性脱水。张力：2/3张。小儿体液平衡特点和液体疗法6:2:1液组成：5%葡萄糖6份，0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。作用：纠正高渗性脱水。张力：1/3张。口服补液盐（ORS）是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服液，具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。其作用机制是：小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结合时开始运转，使钠和水的吸收增加。ORS液电解质的渗透压为220mmol/L。口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L口服补液盐(ORS)2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸混合溶液常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)23150015244:3:2液(2/3张)43250020331:2液(1/3张)12500151:4液(1/5张)145009生理维持液(1/3张)1450097.5