宜兴市生育待遇申请表(改)

宜兴市生育待遇申请表工作单位(盖章）单位编码：联系电话：填表日期：申请人姓名个人编号公民身份号码人员类别□在职女职工□在职男职工□失业女职工□其他配偶姓名配偶身份证号码准生证明编号新生儿出生证明编号失业保险金领取时间分娩时间单位开户银行账号生育情况生育：□顺产□难产□多胞胎个流产：□不满2个月□2-3个月以内□3-7月以内□7个月及以上计划生育情况□上环□取环□结扎□复通□其他流产：□不满2个月□2-3个月以内□3-7月以内□7个月及以上申请异地生育医疗机构名称异地生育医疗机构等级□一级□二级□三级以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险定点医疗机构生育地医保经办机构（盖章）年月日宜兴市医保部门意见：医保经办机构（盖章）年月日填表说明：1、符合规定享受生育保险待遇的，当年的费用截止到次年6月止。2、填写本表时请准备以下材料：参保职工的社会保障卡（医保卡）、发票原件、费用清单和出院小结（未住院的提供门诊病历或医疗证明单）。（以下材料需提供原件核查）双方身份证、计生部门出具的准生证明、新生儿医学证明、结婚证复印件。失业女职工生育还应携带由市失业保险经办部门开具的失业保险待遇核定及享受情况，即《就业失业登记证》（复印件，原件备查）。失业女职工不需单位盖章。3、异地生育申请需在生育前盖章备案宜兴市生育待遇申请表（改）由智遨泊无锡人才网提供。4、职工未就业配偶（外地户籍）还需提交其配偶所在村（居）委会出具的未就业证明，以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的未参保（合）情况证明。5、本表一式两份。