嵌甲性甲沟炎的外科治疗

厚德博爱精医卓越嵌甲性甲沟炎的预防与治疗张键西安交通大学第一附属医院皮肤美容与外科诊疗中心专业版厚德博爱精医卓越解剖与生理甲皱襞甲板甲床末端指骨触觉小体甲下皮40d120d甲母质甲半月厚德博爱精医卓越甲生发中心—甲母质厚德博爱精医卓越概述定义嵌甲：是指由于甲板侧缘长入附近的软组织中，像异物似的插入甲沟而引起疼痛甲沟炎：是指由局部物理刺激、微生物感染或系统疾病导致的甲周软组织炎症性疾病嵌甲性甲沟炎：由于甲板嵌入甲周软组织导致的甲周软组织炎性疾病厚德博爱精医卓越病因遗传因素：甲的曲度和轴向机械损伤：碰撞、挤压穿鞋不当：过紧、鞋头过尖修甲过短：最常见的原因其他疾病：拇外翻、甲癣、厚甲等导致甲畸形职业：长时间站立厚德博爱精医卓越发病机制①③②③③厚德博爱精医卓越分类甲板横向生长不伴有甲曲率改变梯形甲青少年嵌甲青年及成人甲周皮肤肥厚甲板横向生长不伴有甲曲率改变瓦形甲折扇甲钳形甲圆形甲嵌入周围组织型远端嵌入型近端嵌如型侧缘与远端嵌入型鱼叉型婴幼儿甲周肥大型厚德博爱精医卓越甲板横向生长不伴有甲曲率改变①①③③②②厚德博爱精医卓越甲板横向生长伴有甲曲率改变①②③③④④厚德博爱精医卓越嵌入甲周组织型①②②②③④厚德博爱精医卓越严重程度分级分级依据红斑、感染、肿胀、渗出、甲周组织肥大、肉芽组织和疼痛分级方法：FROSTseverityscoringMOZENAseverityscoringMARTINEZ-NOVAseverityscoringKLINEseverityindexHEIFETZseverityscoring厚德博爱精医卓越FROSTseverityscoring等级FROSTseverityindexI甲板嵌入周围软组织II甲变形、弯曲III甲周软组织增生厚德博爱精医卓越MOZENAseverityscoring等级MOZENAseverityindexI炎症期红斑、轻度肿胀、压痛，甲板正常IIa感染期疼痛加剧、渗出、感染，甲皱襞高出甲侧缘＜3mmIIb同IIa，甲皱襞高出甲侧缘≥3mmIII增生期肉芽组织、甲皱襞大面积覆盖甲板厚德博爱精医卓越MARTINEZ-NOVAseverityscoring等级MARTINEZNOVAseverityindexI炎症期：红斑、轻度肿胀、压痛，甲板正常IIa感染期：疼痛加剧、渗出、感染，甲皱襞高出甲侧缘＜3mmIIb感染期：同IIa，甲皱襞高出甲侧缘≥3mmIII增生期：肉芽组织、两侧甲皱襞大面积覆盖甲板IV严重增生半甲畸形，两侧及远端甲皱襞大面积覆盖甲板厚德博爱精医卓越KLINEseverityindex等级KLINEseverityindexI局部刺激期：甲皱襞的局部刺激，不伴感染和肉芽组织，有/无嵌甲史II感染期：甲侧皱襞化脓性感染，不伴有嵌甲史III感染期：甲侧皱襞化脓性感染，伴有反复发作嵌甲累及甲皱襞IV感染性嵌甲伴甲板侧缘部分甲分离V感染性嵌甲伴甲板部分或完全甲分离，和（或）两侧甲侧缘受累厚德博爱精医卓越HEIFETZseverityindex等级HEIFETZseverityindexI甲沟处轻度红斑、肿胀II急性感染、化脓III慢性感染甲沟肉芽组织形成甲周软组织增生厚德博爱精医卓越甲沟炎严重程度分级HeifetzstageIHeifetzstage2Heifetzstage3厚德博爱精医卓越嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理厚德博爱精医卓越保守治疗方法不干预或外用药物治疗胶带牵引治疗甲贴片（聚丙烯甲）治疗局部填塞治疗压力法治疗支具矫畸治疗套管引流治疗厚德博爱精医卓越不干预或药物治疗适用对象婴幼儿儿童严重程度非常轻处理方式观察外用抗生素软膏系统抗生素应用？厚德博爱精医卓越胶带固定法厚德博爱精医卓越胶带固定法适用对象Heifetz1无手术指征预期效果缓解甲板Vs.甲周皮肤起效时间：4-6天后疼痛缓解治疗周期：≥4周并发症与不足接触性皮炎、浸渍、胶带固定不佳厚德博爱精医卓越甲贴片法厚德博爱精医卓越甲贴片法（聚丙烯甲）适用对象远端甲变形过度修剪甲板下异常物质堆积治疗预期维持甲解剖结构直到正常甲长出局部压力治疗抑制甲下组织增生并发症与不足甲变脆、继发感染、接触性皮炎厚德博爱精医卓越局部填塞治疗厚德博爱精医卓越压力治疗厚德博爱精医卓越支具矫畸治疗厚德博爱精医卓越套管引流治疗厚德博爱精医卓越嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理厚德博爱精医卓越预处理双氧水依沙吖啶百多邦厚德博爱精医卓越麻醉厚德博爱精医卓越麻醉辅助及术中止血厚德博爱精医卓越麻醉辅助及术中止血厚德博爱精医卓越嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理拔甲手术切除物理治疗化学治疗厚德博爱精医卓越处理甲板~拔甲①②厚德博爱精医卓越处理甲板（部分/全部切除）手术切除楔形切除甲母质切除物理切除电外科高频电刀激光化学切除88%苯酚10%氢氧化钠（NaOH）100%三氯乙酸（TCA）厚德博爱精医卓越楔形切除WinogradFrostSuppanZadikKaplan①②③④⑤厚德博爱精医卓越楔形切除厚德博爱精医卓越楔形切除适应症需要同时切除甲板和肥厚的甲侧壁纵行黑素细胞来源或炎症性疾病的甲活检治疗预期同时去除甲板和软组织，拆线后可迅速痊愈并发症与不足感染、囊肿、裂开等复发：甲母质切除不完全厚德博爱精医卓越甲母质切除①②③④⑤⑥厚德博爱精医卓越甲母质部分切除适应症需要切除甲板不伴有甲侧壁肥厚治疗预期缩窄甲板宽度并发症与不足复发：甲母质切除不完全其他外科常见并发症，但发生率较低厚德博爱精医卓越激光祛除甲母质（甲板）厚德博爱精医卓越激光祛除甲母质（甲板）适应症需要切除甲板的轻度嵌甲伴或不伴有甲侧壁肥厚治疗预期缩窄甲板宽度并发症与不足复发：甲母质切除不完全骨膜炎：热损伤后发生其他外科常见并发症，但发生率较低厚德博爱精医卓越化学烧灼祛除甲母质（侧角）成分浓度作用时间恢复时间术后疼痛成功率循证医学苯酚88%1-4min15-28d轻95-99%1NaOH10%＜1min10-18d2天内剧痛95-99%2TCA100%10s-4min8-15d轻95-99%2厚德博爱精医卓越88%苯酚①②③⑤⑥④厚德博爱精医卓越88%苯酚⑦⑧⑨⑩厚德博爱精医卓越88%苯酚适应症所有严重程度的嵌甲性甲沟炎治疗预期缩窄甲板宽度并发症与不足非特异性炎症反应感染残端的刺激厚德博爱精医卓越10%NaOH适应症所有严重程度的嵌甲性甲沟炎治疗预期缩窄甲板宽度，渗出和愈合时间比苯酚短并发症与不足非特异性炎症反应甲营养不良感觉异常或敏感厚德博爱精医卓越100%TCA适应症所有严重程度的嵌甲性甲沟炎治疗预期缩窄甲板宽度，渗出和愈合时间比苯酚短，安全性更高并发症与不足渗出、糜烂、肉芽组织增生感染残端的刺激厚德博爱精医卓越嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理HowardDubois法Noel法Vandenbos法及超“U”技术削切法TweedieandRanger皮瓣法开窗法厚德博爱精医卓越HowardDubois’法厚德博爱精医卓越HowardDubois’法适应症甲远端嵌入中度侧缘肥厚治疗预期去除足够的软组织，缝合缺损时牵引软组织远离甲板不影响甲板的正常形态和宽度并发症与不足切除过度：局部过紧导致坏死切除不足：治疗不完全或复发厚德博爱精医卓越变异（I）厚德博爱精医卓越变异（II）厚德博爱精医卓越Noel’s法厚德博爱精医卓越Noel’s法适应症一侧或两侧甲皱襞肥厚治疗预期去除足够的软组织，缝合缺损时牵引软组织远离甲板不影响甲板的正常形态和宽度，、因未涉及甲母质，顾不造成甲营养不良并发症与不足出血、感染、坏死等外科常见并发症回缝，可能重新造成甲皱襞厚德博爱精医卓越Vandenbos’法andSuper“U”技术厚德博爱精医卓越Vandenbos’andSuper“U”技术适应症慢性嵌甲，导致侧缘或远端甲皱襞高度肥厚先天性甲皱襞肥厚（婴儿）治疗预期去除足够的软组织，二期愈合并发症与不足感染鹦鹉嘴过度切除，再生不足，导致远端组织缺损，疼痛厚德博爱精医卓越削切法厚德博爱精医卓越削切法适应症婴幼儿甲皱襞肥厚，不能自行消退、保守治疗无效成人远端嵌入，保守治疗无效中度的两侧甲皱襞肥厚治疗预期缓解嵌甲引起的疼痛并发症与不足护理不当：感染切除不足：复发厚德博爱精医卓越TweedieandRanger皮瓣厚德博爱精医卓越TweedieandRanger皮瓣适应症单侧或双侧甲皱襞肥厚，形成“大脚趾”不伴有横向甲曲率改变治疗预期不改变甲板宽度成功率92%（随访18m-3y）并发症与不足皮瓣坏死：基底过窄，或伴有基础微循环疾病，需延期愈合剧烈疼痛厚德博爱精医卓越开窗法厚德博爱精医卓越开窗法适应症鱼叉样甲是唯一的适应症治疗预期暴露甲骨刺并发症与不足护理不当：感染切除不足：复发厚德博爱精医卓越挂线技术临床皮肤科杂志2016年45卷第6期厚德博爱精医卓越侧甲襞成形术厚德博爱精医卓越近端甲皱襞缩减术厚德博爱精医卓越Monaldi技术厚德博爱精医卓越Monaldi法适应症HeifetzI-II级双侧病变治疗预期缓解症状，且不影响趾侧缘外观减少1个切口，缩短恢复时间并发症与不足护理不当：感染感觉异常厚德博爱精医卓越嵌甲及甲沟炎的治疗保守治疗外科治疗处理甲板（部分/全部切除）处理甲周软组织处理指骨与甲床手术相关并发症处理Haneke’sProcedure,Suzuki’sVariant,Fanti’sVariant,Kosaka’sVariantZook’sProcedure厚德博爱精医卓越Haneke’s法及其变异处理项目HanekeSuzukiFantiKosaka甲板完全撕裂×××化学烧灼处理甲母质两侧角××去除趾骨远端背侧新生组织××××抬高甲床（2个甲床组织瓣）×××抬高甲床（1个甲床组织瓣）×去除远端及两侧甲皱襞××厚德博爱精医卓越Haneke’s法厚德博爱精医卓越Haneke’s法适应症钳形甲伴X线下骨赘形成。治疗预期缓解末端趾骨的压力，缓解甲过度弯曲张力平整并扩展甲床并发症与不足护理不当：感染反向固定线脱落鹦鹉嘴样甲厚德博爱精医卓越Suzuki’s变异&Fanti’s变异厚德博爱精医卓越Kosaka’s变异①②③④⑤⑥⑦⑧厚德博爱精医卓越Zook’sProcedure①②③④⑤⑥厚德博爱精医卓越Zook’sProcedure适应症所有横向过度弯曲的甲治疗预期抬高钳形甲两侧甲床并发症与不足护理不当：感染植入不足：复发厚德博爱精医卓越敷料覆盖技巧厚德博爱精医卓越甲外科敷料厚德博爱精医卓越并发症及预防复发植入性囊肿反射交感神经营养不良肥大性瘢痕术后疼痛感觉异常出血感染坏死厚德博爱精医卓越并发症~术后疼痛预防应用长效麻醉剂，×××肾上腺素×××避免敷料过紧防治肿胀、抬高患肢48小时，避免手术部位负重。处理止痛剂应用控制可能的感染厚德博爱精医卓越并发症~感觉异常预防发生率高达50%，与手术范围无关发生频率、位置、持续时间以及对日常活动的影响尚无系统研究处理1/3患者经6-12月可自行缓解10%的患者可能长期存在厚德博爱精医卓越并发症~出血预防制动、抬高患肢48小时加压包扎处理轻度：35%氯化铝溶液，棉球点涂中度：