PICC导管维护

PICC导管维护外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是将导管从外周静脉插入至上腔静脉，使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，避免高渗或强刺激的药物对周围静脉的损害。PICC是什么？PICC置管的优点•1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆、TPN等）对静脉造成不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。•2、静脉输注全程“一针一治”，大大减少反复外周静脉直接穿刺静脉的痛苦。•3、患者的重要给药途径---“生命线”。4、可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制手臂的活动和日常生活。•5、插管并发症少，无威胁生命的并发症。•6、安全方便，维护简单。导管留置24小时内观察。1、穿刺点有无出血及红肿。2、穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛。3、前臂有无水肿或青紫。4、指导穿刺肢体适度活动5、病人有无心慌及心律不齐。导管留置过程中观察1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。3、体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。4、输液状况。5、导管有无脱出。6、测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。•冲洗导管•更换敷料•更换肝素帽•更换连接器•导管的拔除•维护记录•病人教育•并发症的处理•撤管PICC的维护主要涵盖如下方面•操作不规范•宣教不规范•对导管不了解维护过程中护士出现的问题不恰当的固定不恰当的固定接触性皮炎导管脱出回血阻塞导管脱出回血阻塞三、PICC导管维护的流程1、备齐用物：①碘伏、酒精（或0.5%洗必泰消毒液）、一次性治疗巾、无菌巾、无菌生理盐水、20ml注射器、无菌手套、无菌透明贴膜（10cmx12cm)、无菌输液贴、抗过敏胶布、肝素帽或正压接头、7号头皮针1个。②PICC换药包：无菌手套1副、弯盘1个、无菌镊2把、棉球6～10个、纱布块。2、洗手，戴口罩。3、推车携物至病人床旁，核对床号、姓名，向病人解释PICC维护目的。4、观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，贴膜有无潮湿、脱落、污染，是否到期，测臂围。5、抽吸生理盐水接头皮针（或正压肝素帽）排气，放入无菌巾中6、暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。7、再次洗手，打开无菌换药包，戴无菌手套。8、患者手臂下铺无菌治疗巾，建立无菌区。•9、穿刺点、皮肤消毒：以穿刺点为中心螺旋消毒，以75％酒精3遍(除穿刺点、导管以外)，碘伏3遍（或0.5%洗必泰3遍）消毒穿刺点、皮肤、导管体外部分、连接器及肝素帽，上下直径20cm，两侧至臂缘、待干。导管进口处有渗液，可放小纱布敷贴则要24-48小时更换一10、取下原有肝素帽，连接器处在低于患者心脏水平，防止空气进入，75％酒精用力摩擦式消毒连接器路厄氏接口3遍以上(或消毒棉包住接口左右旋转擦拭10次以上)、消毒固定翼。11、无菌方式打开新肝素帽，生理盐水预冲排空。12、安装新的肝素帽。13、将准备好的连接注射器的头皮针插入肝素帽内，脉冲冲管+正压封管（接正压肝素帽者直接脉冲冲管正压封管）。14、固定导管：自然待干后，将体外导管放置呈“S”状弯曲，覆盖透明敷料，敷料、导管、皮肤三者合一，透明敷料覆盖体外全部导管。纱布上敷透明贴膜应认为是纱布包扎，每48h更换。15、消毒肝素帽，妥善固定好导管，在贴膜上记录更换敷料的时间。16、妥善安置病人，交待注意事项。17、整理用物，洗手。18、记录。导管露出体外部分S形或C形或U形固定，可有效防止导管移动贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定有用的技巧：更换敷料冲洗导管•目的：保持导管通畅•标准维护方式：–治疗间歇期每7天一次–在每次静脉输液前后–或输注血液或血制品以及输注TPN前后–在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次。警告使用10ml以上注射器•操作步骤（间歇期）：•消毒肝素帽–用20ml注射器抽好生理盐水–把注射器的针头插入肝素帽(或去掉针头接正压接头)，用脉冲方式冲入生理盐水–正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针冲洗方法•生理盐水用量:–成人用量：20ml–儿童用量：6ml–特别限制生理盐水用量病人减半冲洗导管脉冲冲管正压封管↓确保导管的通畅冲洗要点•注意：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管阻塞。冲洗导管•目的：把由于过渡使用而引发的潜在感染的危险降到最低•何时更换：–每7天一次–可能发生损坏时–每次经由取血后–不管什么原因取下后更换肝素帽（正压接头）•把原来的肝素帽去掉•消毒路厄氏接头的外面•连接新的肝素帽（正压接头）•以脉冲方式用20ml生理盐水冲洗导管•牢固固定•使用无菌技术打开包装，用生理盐水预充更换方法•目的：保证无菌屏障的有效保证导管固定安全预防感染频率：初次更换是在穿刺后24-48小时内更换第一次以后每7天一次，纱布固定时每天或2天更换敷料松动或潮湿、或过多血迹随时更换更换敷料•消毒过程要严格无菌操作•不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼•根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布•如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏注意更换敷料导管固定•PICC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔管•去掉敷料,严格消毒•沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20～30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。•穿刺点的护理：纱布加压覆盖30分，并妥善固定留置24小时•评估导管的完整性，将该信息记录在护理病历中撤出导管•四禁•禁止使用小于10ml的注射器冲管给药•禁止直接将胶布贴于导管上•禁止将体外导管部分人为地移入体内•禁止连接器重复使用维护注意事项（一）•三不•不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂•不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管•不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内PICC置管后日常维护注意事项随着社会的进步，医学技术的不断发展，PICC置卡的病人越来越多，如何做好PICC导管的维护需注意以下几点：1、保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、汗液、潮湿的请护士帮助更换。2、置管当天，置管侧手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转腕、指尖弹琴等活动，不要做使肌力过高的活动，穿刺当天穿刺点有少量渗血是正常现象，无需紧张。3、置完导管的头三天，可在沿导管走行的皮肤上轻轻叩击并观察有无肿胀，如有肿胀感向护士报告。•4、注意观察针眼周围有无发红、疼痒、肿胀，有异常应及时联络医生和护士。5、携带PICC导管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜以穿刺点中心在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查贴膜下有无浸水，如有浸水应请护士帮助更换。6、日常家务劳动时，避免来回拖地，洗刷衣服等吃力的活动。7、治疗间歇期每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，请按维护表中的规定时间去维护，一定要在有条件的医院进行。8、携带PICC的患者可从事一般性日常生活、学习和体育锻炼。但需避免使用该侧手臂提过重点的物品，不用该侧手臂托举重物等持重运动；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到无菌区的活动；避免重力撞击带PICC的部位；应尽量避免碰触PICC体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。9、需做造影检查时，请提醒医生不能通过该导管用高压注射推注造影剂。10、如出院后不能回院维护时，请在当地找正规医院指定专业护士为您维护治疗，维护治疗前请护士务必阅读您所携带的《PICC导管长期护理手册》。五、置管后常见并发症的处理1、导管腔内堵塞导管堵塞是并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加。原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明导管有堵塞。导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。仔细检查解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗。①不完全堵塞处理：速度减慢初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲式冲管无法缓解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素钠，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。②完全堵塞处理:负压方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素钠，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液/肝素钠溶液进入导管内约0.5ml。20分钟后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃之。如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。2穿刺部位渗血是最常见的合并症之一，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应适当限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方2～3cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。3静脉炎是PICC最常见的并发症之一。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定是否牢固、病人的凝血状况及体质有关。细口径导管、导管尖端位于上腔静脉、导管无移动、高血小板水平可降低静脉炎发生率。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢、行热敷或硫酸镁湿敷，应用阿司匹林、潘生丁、激素等药物。若处理后2～3d症状不缓解或加重，应立即拔管。4静脉血栓形成由于插管时静脉管壁的损伤和全营养混合液的刺激，有发生静脉炎的病理基础，形成静脉血栓。在输液时应注意调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注，每次输液前后用生理盐水冲洗导管，注意观察导管回血情况及液体滴速，输液结束后用0.125%的肝素盐水正压封管，防止导管内血液凝固。化疗病人在两疗程中停药期间应每天冲洗导管，以防血栓形成堵塞导管。若出现插管侧臂、肩、颈肿胀及疼痛，应警惕静脉血栓的形成，一旦确定应拔除导管并给予抗凝治疗5导管断裂导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂。其原因有插管时的因素和置管后护理不当。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确固定（如有胶带缠绕导管）或换药不当。导管体外部分断裂可行修复，严重者应拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。6导管相关感染一般认为PICC导管相关感染的发生率要明显低于锁骨下静脉和颈内静脉置管。PICC导管相关感染主要有3种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染（CR-BSI）。局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；CR-BSI定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。导管局部感染的治疗主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理。治疗CR-BSI时，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。但近来认为发生CR-BSI后是否拔除导管应视病人具体情况而定，目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感。7导管拔除困难常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引