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南京医科大学第二附属医院TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity胸部检查至精至诚至善至爱主要内容•胸部的体表标志骨骼标志人工划线、自然陷窝和解剖分区肺和胸膜的体表投影•胸部检查胸廓和肺心脏至精至诚至善至爱胸部体表标志•胸部体表标志标记胸部脏器的位置和轮廓描述体征的位置和范围指示穿刺或手术的部位至精至诚至善至爱骨骼标志胸骨上切迹（suprasternalnotch）胸骨柄（manubrumsterni）胸骨角（sternalangle）又称Louis角标志气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第4、5胸椎下缘水平。剑突（xiphoidprocess）胸骨下角（infrasternalangle）又称腹上角。正常为70°~110°，体型瘦长者较小，矮胖者较大．深呼气时可稍增宽。肋骨（rib）共12对。肋间隙（intercostalspace）至精至诚至善至爱骨骼标志肩胛骨（scapule）位于后胸壁第2~8肋骨之间。肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平。脊柱棘突（spinousprocess）是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下为第1胸椎，常以此作为计数胸推的标志。至精至诚至善至爱人工划线、自然陷窝和解剖区域至精至诚至善至爱人工划线、自然陷窝和解剖区域至精至诚至善至爱人工划线、自然陷窝和解剖区域至精至诚至善至爱肺和胸膜的体表投影至精至诚至善至爱肺和胸膜的体表投影至精至诚至善至爱胸廓一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径＜横径1/22.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。至精至诚至善至爱胸廓3.佝偻病胸①鸡胸：前后径＞横径②佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；③肋膈沟（Harrison’sgroove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；④漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。至精至诚至善至爱胸廓4.一侧或局限性胸廓变形①一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；②胸壁局限性隆起：A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软骨③胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。5．胸廓畸形至精至诚至善至爱各类胸廓至精至诚至善至爱肺部检查至精至诚至善至爱•视诊——呼吸运动•触诊——胸廓扩展度、语颤、语音共振、胸膜摩擦感•叩诊——叩诊音、肺上下界、呼吸移动度•听诊——呼吸音、附加音、胸膜摩擦音至精至诚至善至爱肺部视诊一.呼吸运动（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸1.呼吸类型的改变（1）胸式呼吸↓——见于肺炎、胸膜炎、胸壁病变。（2）腹式呼吸↓——见于腹部疾病：腹膜炎、腹水、肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤。至精至诚至善至爱肺部视诊2.呼吸困难①吸气性呼吸困难（三凹征）②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难至精至诚至善至爱一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等肺部触诊至精至诚至善至爱两手置于胸廓下前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓扩张度肺部触诊至精至诚至善至爱两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓扩张度肺部触诊至精至诚至善至爱一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎等肺部触诊至精至诚至善至爱二、语颤产生原理——声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振肺部触诊至精至诚至善至爱手掌腹侧手掌尺侧语颤Tactlefremitus至精至诚至善至爱肺部触诊•影响语颤的因素1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞，语颤↓2.发音的强弱、音调的高低与语颤有关：音弱、调低，语颤↓3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关：肺组织愈少，语颤4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近：胸腔积液、积气，语颤↓5.胸壁的厚薄有关，愈薄愈强至精至诚至善至爱肺部触诊•正常语颤强弱分布及个体差异1.男＞女2.成人＞儿童3.瘦＞胖4.不同部位的异常：前：上＞下、右＞左后：下＞上至精至诚至善至爱肺部触诊——语颤的病理变化1.语颤减弱及消失(1)肺部变化：A.肺泡内含气量过多，如肺气肿B.支气管阻塞，如肺不张(2)胸腔病变：胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连(3)胸壁病变：水肿、皮下气肿2.语颤增强(1)肺实变：如大叶性肺炎、肺栓塞(2)肺空洞：如结核空洞(3)肺组织受压：如胸腔积液上方至精至诚至善至爱肺部触诊三.胸膜摩擦感（一）原理:胸膜上有纤维蛋白沉着而变深粗糙（二）特点:(1)呼气、吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失（三）意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症至精至诚至善至爱肺部叩诊一、叩诊方法：1、间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕，掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活(5)每次扣击2-3下，在同一部位可叩打2-3次2、直接叩诊:至精至诚至善至爱肺部叩诊二、叩诊注意事项1、病人的体位:2、对医生的要求①扳指放法②检查顺序③对比检查至精至诚至善至爱肺部叩诊三.正常叩诊音(1)正常胸部有四种叩诊音——清音，过清音，鼓音，浊音或实音。(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。至精至诚至善至爱肺部叩诊•上比下浊•前胸：右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊•背比前浊•背部：背上部比背下部浊•腋部：左腋前线下部为鼓音(Traube区)至精至诚至善至爱四.肺部定界叩诊1.肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值:4-6cm(3)意义:缩小见于肺结核增宽见于肺气肿肺部叩诊至精至诚至善至爱肺部叩诊2.肺下界(1)检查方法及正常值：平静呼吸时，于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩，由清音叩至浊音的点分别为第6、8肋间及第10肋骨.(2)意义：A.肺下界降低：见于肺气肿、腹腔内脏下垂B.肺下界上升：见于胸腔积液、隔肌上升至精至诚至善至爱肺部叩诊3.肺下界移动度(1)方法(2)正常值：6-8cm(3)意义:肺下界移动减弱：A.肺组织弹性减弱：肺气肿、肺炎B.肺萎缩:肺不张：肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱肺部听诊概述：（一）听诊方法：强调两侧对比听诊顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部（二）听诊内容：1.正常呼吸音2.病理性呼吸音3.附加音4.胸膜摩擦音至精至诚至善至爱肺部听诊方法至精至诚至善至爱正常呼吸音（一）正常三种呼吸音：支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音至精至诚至善至爱3种正常呼吸音特征的比较特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和吸：呼1:31:13:1性质管样沙沙声,但管样轻柔的沙沙声正常听诊区胸骨柄主支气管大部分肺野至精至诚至善至爱影响肺泡呼吸音强弱的因素1.呼吸的深浅2.肺组织弹性3.胸壁厚度4.年龄：儿童＞老年人5.性别：男＞女6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱至精至诚至善至爱异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失：传导减弱、胸廓或肺扩张受限（胸腔积液、气胸）、呼吸动力不足阻力增加（呼吸肌疾病、支气管炎阻塞痉挛、肺不张、肿瘤）、腹部病变、呼吸中枢病变、全身极度衰竭至精至诚至善至爱异常呼吸音（2）肺泡呼吸音增强：呼吸运动增强(运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒)（3）呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞或狭窄（哮喘、肺气肿）（4）断续性呼吸音：气道局限性炎症或狭窄（5）粗糙性呼吸音：气道不光滑、狭窄至精至诚至善至爱异常呼吸音2.异常支气管呼吸音：（1）肺组织实变（2）肺内大空洞（3）压迫性肺不张3.异常的支气管肺泡呼吸音至精至诚至善至爱啰音1.干啰音2.湿啰音至精至诚至善至爱湿啰音湿啰音的特点：1.断续而短暂，一次即连续多个出现2.吸气时或吸气终末时较为明显3.部位比较固定和局限4.大中小水泡音可同时存在5.咳嗽或排痰后可减轻或消失至精至诚至善至爱分类：•粗湿啰音（大水泡音）•中湿啰音（中水泡音）•细湿啰音（小水泡音）•捻发音湿啰音至精至诚至善至爱大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等至精至诚至善至爱中水泡音•发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎至精至诚至善至爱小水泡音•发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎至精至诚至善至爱捻发音•捻发音：极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音•特征：音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失•生理性：老年人，长期卧床的病人•病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎、肺膨胀不全至精至诚至善至爱捻发音的机制•细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音至精至诚至善至爱湿罗音的临床意义1.满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎2.两侧肺底湿罗音--心衰所致肺淤血、支气管肺炎3.局限性湿罗音--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在4.小湿罗音--支气管炎或细支气管炎至精至诚至善至爱干啰音产生机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。至精至诚至善至爱干啰音特点1.持续时间较长2.带乐音的呼吸附加音，音调较高3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显4.部位不固定，易变性至精至诚至善至爱干啰音的分类哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管至精至诚至善至爱临床意义双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘局限性:1.支气管内膜结核2.肿瘤至精至诚至善至爱胸膜摩擦音1.原理：胸膜炎症→纤维蛋白渗出沉积于胸膜→胸膜变粗糙→深呼吸，出现胸膜摩擦音。2.检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。至精至诚至善至爱心脏检查至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱•视诊——心尖搏动•触诊——心尖搏动、心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感•叩诊——心浊音界•听诊——心率、心律、心音至精至诚至善至爱视诊1.检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察2.视诊内容：心前区心尖搏动心前区异常搏动至精至诚至善至爱视诊心前区隆起①胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄、心包积液②胸骨右缘2肋间隆起，见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张至精至诚至善至爱视诊心尖搏动1.概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动2.正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm至精至诚至善至爱3.心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张——心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸——心尖搏动移向健侧心脏增大体位视诊至精至诚至善至爱视诊4.心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸至精至诚至善至爱视诊5.负性心尖搏动粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）至精至诚至善至爱视诊心前区异常搏动1.胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大2.剑突下搏动肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤3.心底部搏动胸骨左缘第2肋间——肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘第2肋间——主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张至精至诚至善至爱触诊•触诊应与视诊相互应证•触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）——震颤示指、中指的指腹——心尖搏动•触诊的内容心尖部抬举性