26第26章-糖尿病性黄斑水肿的循证治疗进展

眼科学眼科学第二十六章循证眼科学（5）中山大学中山眼科中心葛坚糖尿病性黄斑水肿的循证治疗进展概述•糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病※最主要、最严重的眼部微血管并发症※DR是20～64岁人群致盲的主要原因8s-42s•糖尿病黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）※引起糖尿病患者视力受损最常见原因•原因※长期高血糖、高血压、胰岛素的使用※高糖化血红蛋白以及蛋白尿等有关8s-42s•什么是DME？一个视盘直径（DD）范围内的视网膜增厚并累及中心凹42s-1m10s•分型※局限性：单个或小簇微血管的异常渗漏※弥漫性：广泛受损的毛细血管、微血管瘤及小动脉的渗漏42s-1m10s局限性42s-1m10s弥漫性42s-1m10s循证医学（EBM）1m10s-1m15sEBM基本概念•1992年JAMA杂志发表了EBM工作组：EBM即“遵循证据的医学”•1996年著名临床流行病学专家David将EBM定义：“谨慎地、明确地、明智地应用所能获得的最好研究结果以确定对患者的治疗措施”。1m15s-1m58s•核心思想是：医疗决策应根据现有的最好研究结果（证据）来进行。1m15s-1m58s循证医学临床证据的分级1m58s-2m29sDME治疗的循证医学证据•Ⅰ级证据—所有设计良好的多中心RCT及所进行的meta-分析★证明某种疗法有效性和安全性最可靠的证据★RCT和meta-分析是评价临床治疗效果的金指标2m29s-2m58sⅠ级证据•一个DR治疗的系统评价★Managementofdiabeticretinopathy:asystematicreview.JAMA,2007,298（8）:902-916.2m58s-3m20•一个曲安奈德治疗DME的系统评价★Intravitrealtriamcinoloneacetonideinjectionfortreatmentofrefractorydiabeticmacularedema:asystematicreview.Ophthalmology,2009;116（5）:902-11.2m58s-3m20•一个曲安奈德联合贝伐单抗治疗DME的meta分析★ComparisonofIntravitrealTriamcinoloneAcetonidewithIntravitrealBevacizumabforTreatmentofDiabeticMacularEdema:Ameta-analysis.CurrEyeRes.2013;38（5）:578-87.2m58s-3m20•两个贝伐单抗治疗DME的系统评价★Systematicreviewofintravitrealbevacizumabinjectionfortreatmentofprimarydiabeticmacularoedema.ActaOphthalmol.2011;89（8）:709-17.3m20s-3m32s•★meta-analysisandreviewontheeffectofbevacizumabindiabeticmacularedema.GraefesArchClinExpOphthalmol.2011;249（1）:15-27.3m20s-3m32s•两个雷珠单抗治疗DME的Ⅲ期临床RCT★Ranibizumabfordiabeticmacularedema:resultsfrom2phaseIIIrandomizedtrials:RISEandRIDE.Ophthalmology.2012;119（4）:789-801.3m20s-3m32s•一个雷珠单抗联合激光治疗DME的Ⅲ期临床RCT★Intravitrealranibizumabfordiabeticmacularedemawithpromptversusdeferredlasertreatment:three-yearrandomizedtrialresults.Ophthalmology.2012;119（11）:2312-8.3m20s-3m32s•2个雷珠单抗联合激光治疗DME的系统评价★Intravitrealranibizumab（lucentis）forthetreatmentofdiabeticmacularedema:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedclinicalcontroltrials.CurrEyeRes.2012;37（8）:661-70.3m32s-3m44s治疗•危险因素的控制※血糖、血压、血脂控制•激光治疗3m39s-4m6s•玻璃体手术治疗•曲安奈德（triamcinoloneacetonide，TA）•贝伐单抗（bevacizumab,Avastin）•雷珠单抗（ranibizumab,Lucentis）•联合治疗3m39s-4m6s4m6s-4m30s危险因素的控制4m30s-4m33s血糖控制与DR的关系？•Ⅰ型糖尿病•Ⅱ型糖尿病4m33s-4m39sⅠ型糖尿病•糖尿病控制与并发症的研究（diabetscontrolandcomplicationstrial，DCCT）•斯德哥尔摩糖尿病干预研究（theStockholmdiabetesinterventionstudy，SDIS）降低血糖血管并发症的危险性下降35%～70%4m39s-5m01sDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsResearchGroup.Retinopathyandnephropathyinpatientswithtype1diabetesfouryearsafteratrialofintensivetherapy.NEnglJMed,2000;342（6）:381-389.4m39s-5m01sⅡ型糖尿病•英国前瞻性糖尿病研究（UKprospectivediabetesstudy，UKPDS）※从1977年开始启动，1998年发表最终结果5m01s—5m37s•强化治疗：※即空腹血糖FBG＜6.0mmol/L※糖化血红蛋白HbA1C＜7.0%微血管病变下降25%视网膜病变下降21%白内障发病率下降24%5m01s—5m37sUKProspectiveDiabetesStudyGroup.Tightbloodpressurecontrolandriskofmacrovascularandmicrovascularcomplicationsintype2diabetes:UKPDS38.BMJ.1998;317（7160）:703-713.5m01s—5m37s血糖控制•糖化血红蛋白每下降1%（比如从9%下降到8%）:※发生视网膜病变的危险就会下降40%※对视力的影响下降25%※治疗所需要的激光下降25%※致盲率下降15%5m37s-6mMohamedQ,etal.Managementofdiabeticretinopathy:asystematicreview.JAMA,2007,298（8）:902-916.CheungN,etal.Diabeticretinopathy.Lancet,2010,376（9735）:124-136.5m37s-6m血压控制•高血压是DR发生的重要危险因素，收缩压每下降10mmHg（1kPa=7.5mmHg）※发生视网膜病变的危险就会下降35%※对视力的影响下降50%※治疗所需要的激光减少35%6m-6m33s•高血压药物选择※血管紧张素转换酶抑制剂※血管紧张素II受体拮抗剂MohamedQ,etal.Managementofdiabeticretinopathy:asystematicreview.JAMA,2007,298（8）:902-916.6m-6m33s血脂控制•血脂异常在DR的发病机制中起到重要作用•据DCCT的研究表明※甘油三酯的异常升高※高密度脂蛋白的下降与DR的发生有明显的相关性6m33s-7m1s•调节血脂类的药物非诺贝特需要激光治疗的DR患者下降31%6m33s-7m1sLyonsTJ,etal.DiabeticretinopathyandserumlipoproteinsubclassesintheDCCT/EDICcohort.InvestOphthalmolVisSci,2004,45（3）:910-918.KeechAC,etal.Effectoffenofibrateontheneedforlasertreatmentfordiabeticretinopathy（FIELDstudy）:arandomizedcontrolledtrial.Lancet,2007,370（9600）:1687-1697.6m33s-7m1s激光治疗7m1s-7m4s格栅样光凝•激光光凝是目前DME最主要的治疗方法•1985年DR早期治疗研究小组（ETDRS）：※局部激光治疗可使DME患者3a内中度视力下降的风险从24%下降到12%※制定DME的激光治疗指南7m4s-7m53s•缺点※视野变小、视力剧烈下降、玻璃体积血、视物变形等并发症发生•弥漫性黄斑水肿患者，激光治疗效果不是很理想7m4s-7m53s7m4s-7m53sEarlyTDRS．Photocoagulationfordiabeticmacularedema．Earlytreatmentdiabeticretinopathystudyreportnumber1.ArchOphthalmol,1985,103（12）:1796-1806．7m4s-7m53s玻璃体手术治疗7m54s-7m56玻璃体手术治疗•适应症※激光治疗无效的难治性黄斑水肿※伴有玻璃体视网膜界面异常（如后部玻璃体增厚、黄斑前玻璃体后皮质牵引、玻璃体后界膜与黄斑粘连等）的DME患者7m56—8m31s•可能机制※清除VEGF等促进DME发生的因子※增大液体的流动并增加内层视网膜的氧合作用※改善内层视网膜的缺血状态，从而减轻黄斑水肿。7m56—8m31sLaidlawD.Vitrectomyfordiabeticmacularoedema.Eye,2008,22（10）:1337-1341.MohamedQ,etal.Managementofdiabeticretinopathy:asystematicreview.JAMA,2007,298（8）:902-916.7m56—8m31sDR治疗的系统评价•目标：寻找治疗DR包括DME的最佳证据•方法※MEDLINE（1966throughMay2007）※EMBASE,CochraneCollaboration8m31s-8m59s※theAssociationforResearchinVisionandOphthalmologydatabase※theNationalInstitutesofHealthClinicalTrialsDatabase※AllEnglish-languagerandomizedcontrolledtrials（RCTs）withmorethan12monthsoffollow-up※meta-analyses8m31s-8m59sMohamedQ,etal.Managementofdiabeticretinopathy:asystematicreview.JAMA,2007,298（8）:902-916.8m31s-8m59sDR治疗系统评价-结论•严格控制血糖和血压能够减少DR的发生和进展•对于严重非增殖型和增殖型DR，全视网膜光凝能够降低50%中度到重度的视力丧失8m59s-9m30s•局部光凝能够降低DME患者50~70%中度视力丧失的风险•对于严重增殖型DR和玻璃体积血的患者，尽早行玻璃体手术能够促进视力的康复