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过敏性休克版权归原作者所有晋升网整理推荐张永建社康全科诊疗检查必考题存在问题：很多（医疗隐患）理论知识：匮乏临床表现：乱答药物：与心脏骤停混淆小儿急救知识：理论与实践都没有掌握急救知识更新不及时。美国医疗机构联合委员会对医疗质量的定义:有适当资格的员工使用正确的方法为合适的患者提供及时、正确的服务。过敏性休克概念过敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是1902年波特医生﹝Dr.porter﹞首创之名词延用至今。当时是敘述一种原來完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。当时无法解释此现象。概念：特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。病因1.青霉素2.头孢菌素3.化疗药4.中药5.造影剂6.昆虫（蜜蜂、黄蜂、虎头蜂）7.血制品发病机理药物机体皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺缓激肽5-羟色胺血管扩张通透性增强平滑肌收缩腺体分泌增加全抗原IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞青霉素与组织蛋白结合（全抗原）刺激机体IgE肥大细胞破裂嗜碱粒细胞破坏支气管平滑肌痉挛毛细血管扩张毛细血管壁通透性增强腺体分泌增多使支气管平滑肌强烈持久地收缩，加剧支气管痉挛血管活性物质（组胺、缓激肽、5-羟色胺）释放慢反应物质、白三烯释放青霉烯酸青霉噻唑酸皮肤过敏、呼吸系统、循环系统、中枢神经系统等症状嗜碱性粒细胞肥大细胞（半抗原）进入人体初次刺激致敏阶段再次刺激激发和效应阶段临床分型机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内1.急发型过敏性休克：0.5h内出现的休克，占80－90％；2.缓发型过敏性休克：0.5－24h发作者，占10－20％过敏性休克的预防问三史做过敏试验准确配置试验溶液严格掌握操作方法正确判断试验结果现用现配药液每次注射后观察半小时做好急救的准备•1.用药前详细询问“三史”，已有过敏史，禁止做过敏试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。•2.首次用药、停药3天以上者、用药过程中更换药物厂家或批号时，均需做过敏试验。•3.试验结果阳性者禁止使用，报告医生，并在相关文件上注明，同时将结果告知患者及其家属。•4.严格执行查对制度，注射前做好急救的准备工作。备好0.1％肾上腺素、氧气及其他急救用品等。注射后观察30分钟，无过敏反应方可离开。•5.不宜空腹、过度劳累、昏迷未清醒时做过敏试验。不同时做两种药物的过敏试验。•6.皮试液现配现用。皮试液浓度与注射剂量要准确。二、过敏性休克的预防体温单、医嘱单、护理记录单、病例卡、病史首页、床头卡、门诊病历卡、注射卡、服药卡、病区小黑板。(病历封面，当天病历内容，电脑系统）重点•用药史•家族史•过敏史过敏性休克的预防•7.皮试或首次注射开始时，必须守护病人身边严密观察•8.严格掌握输液指征，尽量减少输液•9.对已出现过敏性休克的药物社康尽量不用。•粉剂性质稳定，在室温中保存而活性不减，但其水溶液则极不稳定，室温中放置24小时后其抗菌效能可大部丧失。而且由于分子的重排，降解产物可成倍增加，过敏反应发生率就会明显增高。为什么皮试液要现配现用？观察的过程中要倾听病人主诉，注意局部和全身反应。两次注射时间不要相隔太近，以4~6小时为好。每分钟以不超过40滴为宜，观察10~20分钟无不良反应再调整输液速度。药物过敏试验——皮内试验法•评估•计划•实施•评价（1）病情、用药史、过敏史及家族过敏史（2）是否进餐（3）心理状态、合作程度以及注射部位皮肤情况护士准备用物准备：基础治疗盘：注射器0.1%肾上腺素试敏药物生理盐水砂锯启瓶器环境准备头孢菌素类药物过敏试验法头孢菌素类是一类高效、低毒、广谱而应用广泛的抗生素。因可致过敏反应，故用药前需做皮肤过敏性试验。此外，应注意头孢菌素类和青霉素之间呈现不完全的交叉过敏反应，对青霉素过敏者约有10%～30%对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。可疑于对侧前臂内侧皮内注射生理盐水0.1ml，以作对照。确认皮试结果为阴性，方可使用。图片—皮试阳性表现试敏结果判断及记录阴性：皮丘无改变，周围无红肿，全身无自觉症状（三无）阳性：皮丘隆起出现红晕硬块，直径大于1cm；或红晕周围有伪足、痒感；严重时可发生过敏性休克（三有）记录皮试结果•阴性在医嘱单上记录阴性（一）（病历、处方、注射单）•阳性禁止使用,同时报告医生,在体温单、医嘱单、病历卡、床头卡、门诊病历上做醒目标记（十），并告诉病人和家属（信息系统、病历封面，病历本当天记录内做醒目标记（十），并告诉病人和家属）过敏性休克临床表现过敏性休克属Ⅰ型变态反应，发生率约为5～10个/1万特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程中临床表现三个重要临床标志：1.血压急剧下降致休克水平(80/50mmHg）；2.意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。过敏性休克的表现•呼吸道阻塞症状•循环衰竭症状•中枢神经系统症状•其它过敏反应呼吸道阻塞症状由于喉头水肿支气管痉挛肺水肿所引起表现为胸闷气促哮喘呼吸困难循环衰竭症状由于周围血管扩张导致有效循环血量不足表现为面色苍白冷汗紫绀脉细弱血压下降烦躁不安等中枢神经系统症状因脑组织缺氧所致表现为头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等其它过敏反应有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等过敏性休克的诊断过敏性休克是临床诊断，需立即采取治疗措施，无辅助检查。当机体短暂暴露于某一致敏因素，迅速出现典型的多系统器官的损伤，尤其是皮肤，心血管及呼吸系统功能障碍的症状及体症，就应考虑过敏性休克的诊断。过敏性休克的抢救处理要求:必须迅速及时，分秒必争，就地抢救立即停药，使患者平卧评估意识,呼吸、测BP、P就地抢救通知医生立即肌肉注射0．1％肾上腺素0.5～1ml，症状如不缓解，可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期.如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.保持呼吸道通畅,行球囊辅助呼吸，喉头水肿应尽快插管,或配合施行气管切开呼吸机辅助或控制呼吸•迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注•应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg•快速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。按危重病人转运制度做好转诊。立即停药，使患者平卧、保暖立即肌肉注射0.1％盐酸肾上腺素0.5mL，小儿剂量酌减，如症状不缓解，可每隔30min肌肉或静脉注射该药0.5mL，直至脱离危险期立即氧气吸人2-4L／min。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿影响呼吸致窒息时，应尽快配合施行气管切开术。立即根据医嘱给予地塞米松5～10mg静脉推注，或氢化可的松200-400mg加5％或10％葡萄糖液500mL内静脉滴注；给予抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。扩充血容量，静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液，如血压仍不回升可按医嘱给予升压药物如多巴胺、间羟胺等静脉滴注。若发生心脏停搏，立即行心肺(气管内插管)复苏抢救。密切观察病情包括呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化，并认真做好记录。做好转诊工作。团队合作●过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是上帝的事情，我们只能做我们应该做的事情训练：识别过敏性休克1.胃炎患者，口服颠茄合剂10ml，10分钟后脸色潮红，心跳稍加快。☆2.高热患者，肌注安乃近，晕倒，面色苍白☆3.健康体检者，抽血标本时，头晕，出冷汗☆4.腹泻患者，静滴林格氏液约50ml时，诉畏寒，测体温40°C☆5.咽炎患者，静滴头孢曲松不到1分钟，诉头晕，胸闷，身痒，随即晕倒。☆过敏性休克的急救训练：第一个处理？•测血压•报告医生•吸氧•将病人送回抢救室•停止致敏药物输入过敏性休克的第一个处理停止致敏药物输入！•一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，•切忌拔除静脉给药通路过敏性休克的急救训练：换上哪一瓶液体？•5%葡萄糖注射液100ml•5%葡萄糖注射液250ml•生理盐水500ml＋丹参注射液20ml•低分子右旋糖酐500ml•复方氯化钠注射液500ml换上这一瓶液体补液基本原则☆先盐后糖☆先晶后胶☆先浓后淡☆先快后慢☆见尿补钾☆见惊给钙复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）过敏性休克急救训练：先打哪一针？•地塞米松20mg,静脉注射。•非那根25mg，肌注•10%葡萄糖酸钙10ml＋10%GS10ml，静脉注射•多巴胺20mg,静脉注射•肾上腺素0.5mg，肌注先打这一支救命针肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。合理使用肾上腺素•剂量：0.1%，0.3-0.5ml，0.01-0.03ml/kg，15-20min。•用法：原来注射部位注射，减缓药物吸收。主张肌内注射。•皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长（收缩血管，休克）•肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。•肾上腺素对有经验的护士来说，属于非医嘱药物。①肾上腺素：0.01-0.03mg/kg，最大剂量为0.33mg。体重不明时：2岁以下：0.0625mg（1/16支）2-5岁：0.125（1/8支）5-11岁：0.25（1/4支）11岁以上：0.33（1/3-1/2支）②地塞米松：儿童每次5mg，或0.1-0.3mg/kg，稀释于10%葡萄糖或生理盐水10ml后静脉注射。③阿托品：每次0.03mg/kg或654-20.3-1mg/kg，稀释于5-10ml10%葡萄糖或生理盐水中，必要时每隔15-30分钟重复应用。小儿常用急救药品用法立即停药，就地抢救，使病人平卧，注意保暖，同时报告医生。立即肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时肌内或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期。肾上腺素是抢救过敏性休克的首选药物，具有收缩血管、增加外周阻力、提升血压；兴奋心肌、增加心输出量以及松弛支气管平滑肌等作用。患者对药物过敏医生需要承担责任吗?案例2003年7月31日，(原告)刘某因发热两天、头晕、咳嗽到广州市某医院(被告)就诊，经查体温为38.2℃，医生经血常规、x线检查后，对刘某拟诊为支气管炎。刘某自诉其对青霉素、先锋过敏，接诊医生遂在原告病历的药物过敏一栏填写：抗生素过敏(青霉素、先锋)。针对刘某的情况，接诊医生给予刘某复方氨基匹林2ml肌注退热，并给予磷霉素钠静滴消炎。静滴后5分钟之内，刘某出现呼吸困难、面色青紫、神志不清、血压下降至90／60mmHg，医生即行对原告实行了呼吸机、地塞米松、速尿等对症治疗。经抢救刘某的病情得以控制，又经住院治疗，病情稳定。但右眼出现视朦，经被告治疗，效果不佳。刘某于2003年8月13日出院。出院诊断为药物过敏，急性喉头水肿，急性肺水肿。原告要求被告赔偿十万元。医患纠纷案例解析与防范要点医患纠纷案例解析与防范要点解析•原告因为发热去被告处治疗，被告的接诊医生在了解原告对青霉素、先锋霉素类药物具有过敏史的情况下，选择了磷霉素钠对原告的病情进行对症治疗，虽然原告在使用了磷霉素钠后产生了过敏反应，但这并非是被告的接诊医生所能预料的，被告的治疗