中国新生儿营养支持临床应用指南

新生儿营养支持临床应用指南江西省儿童医院NICU陈丽萍2014年5月6日2013年中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组指南分级与证据级别项目级别证据来源指南分级A被2项以上Ⅰ级证据支持B被1项Ⅰ级证据支持C至少被1项Ⅱ级证据支持D被至少一项Ⅲ级证据支持E被Ⅳ或Ⅴ级证据支持证据级别Ⅰ结果很明确的大型随机研究，假阳性和/或假阴性错误的风险低Ⅱ结果不明确的小型随机研究，假阳性和/或假阴性错误风险中到高Ⅲ非随机的同期对照队列研究Ⅳ非随机的历史对照队列研究Ⅴ病例报道、非对照研究、专家意见新生儿营养支持一、肠内营养（EnteralNutrition,EN）支持二、肠外营养（ParenteralNutrition,PN）支持三、肠内营养联合肠外营养支持一、肠内营养(EnteralNutrition,EN)支持一、肠内营养(EnteralNutrition,EN)支持概念无论是经口喂养，还是管饲喂养，通过胃肠道提供营养为肠内营养，也称经肠道喂养一、肠内营养(EnteralNutrition,EN)支持推荐摄入量1.能量经肠道喂养达到105～130kcal/(kg.d)，大部分新生儿体重增长良好。早产儿需提供约110～135kcal/(kg.d)，部分超低体重儿需提高能量供应量约150kcal/(kg·d)才能达到理想体重增长速度(C级)一、肠内营养(EnteralNutrition,EN)支持推荐摄入量2.蛋白质足月儿2～3g/(kg.d)，早产儿3.5～4.5g/(kg.d)＜1Kg4.0～4.5g/(kg.d);1～1.8Kg3.5～4.0g/(kg.d);足月儿蛋白质:热卡=1.8～2.7g:100kcal早产儿蛋白质:热卡=3.2～4.1g:100kcal(C级)一、肠内营养(EnteralNutrition,EN)支持推荐摄入量3.脂肪(5～7)g/(kg·d)，占总能量的40%～50%(C级）4.碳水化合物10～14g/(kg·d)，占总能量的40%～50%(C)喂养方式母乳喂养:尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿(A)有下述情况者应酌情考虑:①母亲患有活动性结核病，母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束后7-14天后可继续母乳喂养(E级)；②母亲为乙肝病毒感染或(HBV)携带者，并非哺乳禁忌证，但这类婴儿应在出生后24h内给予特异性高效免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫(c级)③母亲为HIV病毒、人类嗜T细胞病毒（HTLV）感染，不建议母乳喂养（C级)母乳喂养有下述情况者应酌情考虑：④CMV病毒感染或携带，婴儿可喂养，早产儿有被感染风险，可采用巴氏消毒后喂养(E级)⑤母亲为梅毒螺旋体感染，如皮损不累及乳房，可于停药24小时后母乳喂养(E级)⑥单纯性疱疹病毒感染,如皮损愈合，可以母乳喂养(E级)母乳喂养有下述情况者应酌情考虑⑦母亲正接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射线物质）,乳汁中放射性物质清除后可恢复（E级）⑧母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养（E级）⑨半乳糖血症、苯丙酮尿症非绝对禁忌，监测苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适当母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。(E级)喂养方式人工喂养:(1)经口喂养:适用于胎龄≥32-34周以上，具有完善吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿。（A)(2)管饲喂养:适应证:①胎龄32-34周早产儿②吸吮和吞咽功能不全、不能经口喂养者③疾病本身或治疗因素不能经口喂养者④作为经口喂养不足的补充(E)喂养方式管饲方式:鼻胃管喂养：管饲营养的首选方法(A)喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管(E)喂养方式管饲方式:胃造瘘术／经皮穿刺胃造瘘术(PEG)：适用于长期管饲、食管气管瘘和食管闭锁等先天性畸形、食管损伤和生长迟缓。(C级)经幽门／幽门后喂养：包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘／经皮空肠造瘘，适用于上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险、严重胃食管反流。(E级)鼻胃管喂养I推注法（Bolus)：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管返流和胃排空延迟者，注意推注速度。(E)鼻胃管喂养II.间歇输注法（Intermittentdrip):采用输液泵输注，每次输注时间可以持续30min～2h，根据患儿肠道耐受情况间隔1～4h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿（C级）鼻胃管喂养III持续输注法(Continuousdrip):连续20-24h用输液泵输注喂养法。输液泵中的配方奶应每3h内进行更换。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿(C级)新生儿管饲喂养用量与添加速度(ml/kg.d)（E）出生体重（g）间隔时间开始用量添加速度最终喂养量＜750q2hab≤10(1周）15150750-1000q2hab1015-201501001-1250q2hab10201501251-1500q3h20201501501-1800q3h30301501800-2500q3h4040165＞2500q4h5050180注：a.因为可能造成母乳分层，不建议用母乳进行持续喂养；b．可以从1ml／12h开始逐渐过渡为q2～3h注意事项应根据新生儿的喂养耐受情况个体化增加奶量，并根据胎龄和出生体重缩短和延长间歇时间。喂养指征无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶；出生体重1000g者可于出生后12h内开始喂养；有严重围产期窒息(阿氏评分5min4分)、脐动脉插管或出生体重1000g可适当延迟至24～48h开奶。(E级)肠道喂养禁忌证:先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg/min、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。(E级)微量肠道喂养：(MinimalEnteralFeeding,MEF)适应证:适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养(A级)。微量肠道喂养应用方法:生后尽早开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方乳或母乳10～20ml/(kg·d)，3～5天内维持不变。(E级）肠内营养的制剂选择1母乳首选母乳。母乳喂养至少持续至生后6个月。(A级)肠内营养的制剂选择2母乳强化剂(HMF)如果母乳喂养量达到50～100ml/kg/d(E级)，推荐体重2000g的早产儿使用HMF(C级)。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全量强化。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40周，或根据生长情况持续到矫正胎龄52周。(E级)肠内营养的制剂选择3早产儿配方乳：适用于胎龄在34周以内或体重2kg早产低体重新生儿（E)4标准婴儿配方乳：适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿或胎龄≥34周，体重≥2kg的早产儿。(B级)肠内营养的制剂选择5早产儿出院后配方适用于早产儿出院后持续喂养。出院时仍有生长迟缓的早产儿，建议定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的25～50百分位左右(用校正年龄)，可以转换成普通配方。(E级)肠内营养的制剂选择6水解蛋白配方和游离氨基酸配方出生时有高度过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方(C级)；出生后已经发生牛奶蛋白过敏的新生儿，推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方(C级)。游离氨基酸配方由于其渗透压高，不适用于早产儿(E级)。不耐受整蛋白配方乳喂养的肠道功能不全(如短肠、小肠造瘘等)者，可选择不同蛋白水解程度配方(E级)。水解蛋白配方虽然其营养成分不适合早产儿喂养，但当发生喂养不耐受或内外科共发症时可以考虑短期应用(E级)。肠内营养的制剂选择7无(低)乳糖配方适用于原发性或继发性乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。(B级)8特殊配方适用于代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症、枫糖尿病患儿)。(A级)配方乳的配制与保存配方乳配制前所有容器需高温消毒处理，配制应在专室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4°C冰箱储存，喂养前再次加温。室温下放置时间不应超过1-2h。(E级)。新生儿肠内营养监测表监测项目开始时稳定后摄入量能量[kcal/（kg·d）]蛋白质[g/（kg·d）]qdqdqdqd临床症状体征胃储留大便次数/性质消化道症状（呕吐、腹胀）每次喂养前qdqd每次喂养前qdqd喂养管喂养管位置鼻腔口腔护理胃/空肠造瘘口护理q8hq8hqdq8hq8hqd体液平衡出入量qdqd生长参数体重身长、头围qd-qodqwbiw-tiwqw实验室检查血常规肝功能、肾功能血糖电解质粪常规+隐血尿比重大便PHqwqwqwqd-tidprnprnprnprnqwqowqwprnprnprnprnprn二、肠外营养（ParenteralNutrition,PN)支持一、概念全胃肠道外营养（TPN）：当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。一、概念部分胃肠道外营养（PPN）：仅由静脉补充部分营养以弥补胃肠道摄取热卡的不足二、适应症及禁忌症适应症：①先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；②获得性消化道疾病：坏死性小肠结肠炎等；③早产儿。(E级)禁忌症：无绝对禁忌症，有如下情况慎用或不用。①休克、严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠正时禁用以营养支持为目的补液；②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量；③血浆TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）时脂肪乳剂减量，如TG＞3.4mmol/L暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；④血浆胆红素＞170umol/L时减少脂肪乳剂用量；⑤严重肝肾功能不全慎用脂肪乳剂与非肝肾病专用氨基酸。二、适应症及禁忌症肠外营养（ParenteralNutrition,PN)支持途径肠外营养支持途径的选择主要取决于患儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况(血管条件、凝血功能等)。(E级)肠外营养支持途径（一）外周静脉（二）中心静脉途经周围静脉适用于短期(2周)应用，并且液体渗透压不超过900mOsm／L(E级)。主要并发症为静脉炎。简便安全，不需特殊器械与技术，较少发生全身继发感染。外周静脉输注的浓度不能太高，葡萄糖浓度≤12.5%。应注意：①无菌操作②尽可能选择最小规格的输液管(E级)途经中心静脉适用于液体渗透压高或使用时间长的情况。包括：①经外周静脉导入中心静脉(PICC)置管；②中心静脉导管(CVC)；③脐静脉导管(仅适用于初生婴儿)。途经中心静脉并发症包括：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞脐静脉置管还可能引起门静脉高压、肝脓肿肝撕裂、肠管缺血坏死等。注意事项：①由接受过专业培训的医务人员严格按照标准操作进行置管和护理(A级)；②中心静脉与周围静脉相比，可减少穿刺次数和导管使用数量(B级)。预计较长时间接受肠外营养的患儿，推荐使用中心静脉。(E级)输注方式全合一(All-in-One)脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。对符合适应证的新生儿，全合一营养液可作为安全、有效、低风险的静脉营养液(C级)。输注方式全合一(All-in-One)优点:易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，节省费用。缺点:混合后不能临时改变配方。配制时需注意肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。全合一(All-in-One)配制操作步骤为：①电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合液，排气后封闭；⑤贴上