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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2018版消化科魏毅强新乡医学院附属人民医院新乡市第一人民医院2019-04-15博学求精崇德至善博学求精崇德至善定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。博学求精崇德至善博学求精崇德至善流行病学ANVUGIB的发病率近20年来在逐渐下降，目前趋于稳定。美国ANVUGIB的发病率已从2001年的78.4/10万降至2009年的60.6/10万，其中消化性溃疡所致ANVUGIB的发病率也从48.7/10万降至32.1/10万；欧洲地区ANVUGIB的发病率从1990年的55/10万~60/10万下降至2000年的25/10万~35/10万。近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与1997~1998年相比，2012~2013年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因（52.7%）；高危溃疡（ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb）的检出率增加（28.2%比15.7%）；总体病死率无明显下降（1.7%比1.1%）。博学求精崇德至善博学求精崇德至善ANVUGIB的诊断1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应避免漏诊。2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。3.应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入消化道，服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）可引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。博学求精崇德至善博学求精崇德至善ANVUGIB的病因1.多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。2.近年来服用非甾体抗炎药（NSAID）、尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。3.少见病因有食管黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。4.某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。5.我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃疡（56.6%）、急性胃黏膜病变（13.6%）、恶性肿瘤（13.2%）、其他（16.6%）等。博学求精崇德至善博学求精崇德至善重视病史与体征在病因诊断中的作用消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。博学求精崇德至善博学求精崇德至善内镜检查是病因诊断中的关键1.内镜检查应尽量在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。对于合并血流动力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。2.有循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。3.应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。博学求精崇德至善博学求精崇德至善不明原因消化道出血常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血，可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：1.仍有活动性出血的患者，可考虑急诊行腹腔肠系膜上动脉CTA检查，以明确出血部位和病因，必要时行栓塞止血治疗；2.在出血停止、病情稳定后可行小肠相关检查（钡剂造影或CT成像、胶囊内镜或小肠镜检查等），以进一步明确小肠是否有病变。博学求精崇德至善博学求精崇德至善内镜治疗导致的人工溃疡出血分为术中急性出血和术后迟发性出血。1.胃ESD术中急性大量出血发生率为0.6%~22.1%，迟发性出血发生率为0.5%~15.6%。2.胃上2/3部的黏膜病变、远端的肿瘤（胃角至胃窦）、肿瘤长径≥40mm、组织病理为癌、2种或2种以上抗栓治疗为术中急性出血的危险因素。3.切除标本长径40mm、肿瘤长径20mm、服用抗栓药物（尤其是≥2种抗栓药物）、平坦/凹陷型病变、组织病理类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析、操作时间长（60min）等均是ESD术后迟发性出血的危险因素。4.切除标本长径40mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、糖尿病等是胃ESD人工溃疡延迟愈合的危险因素。博学求精崇德至善博学求精崇德至善ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。博学求精崇德至善博学求精崇德至善出血严重度的判断1.实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、血常规等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等检查。博学求精崇德至善博学求精崇德至善2.失血量的判断：根据临床综合指标判断失血量的多少，如：血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、实验室检查）来判断失血量；休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标；体格检查中通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度；客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。博学求精崇德至善博学求精崇德至善一般情况：一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上。如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上。若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。博学求精崇德至善博学求精崇德至善脉搏：大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。博学求精崇德至善博学求精崇德至善血压：急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，更严重的出血，血压可降至零。博学求精崇德至善博学求精崇德至善休克指数来估计失血量(休克指数=脉率/收缩压)。正常值为0.58,表示血容量正常指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%）指数1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）博学求精崇德至善博学求精崇德至善血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化，一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L，在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。博学求精崇德至善博学求精崇德至善尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮14.28mmol/L(40mg%)，则提示上消化道出血在1000ml以上。博学求精崇德至善博学求精崇德至善注意：一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。博学求精崇德至善博学求精崇德至善3.活动性出血的判定：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。博学求精崇德至善博学求精崇德至善内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险。博学求精崇德至善博学求精崇德至善内镜检查Forrest分级我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡（ForrestⅠa~Ⅱb），但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗。博学求精崇德至善博学求精崇德至善预后的评估病情严重程度分级：一般根据年龄、症状、失血量等指标行病情分级。年龄超过65岁、合并重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者的再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时，病死率增高。博学求精崇德至善博学求精崇德至善注：积分≥6分为中高危，6分为低危；1mmHg=0.133kPaBlatchford评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0~23分。博学求精崇德至善博学求精崇德至善Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围为0~11分。注：a：收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率100次/min；b：收缩压100mmHg，心率100次/min；c：收缩压100mmHg，心率100次/min；Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危，3~4分为中危，0~2分为低危。博学求精崇德至善博学求精崇德至善AIMS65评分患者以0~5分进行评分白蛋白低于30g/LINR1.5收缩压90mmHg年龄65岁意识状态(GCS昏迷指数14)分数死亡率00%11.5%22.5%38.0%427.0%595.0%博学求精崇德至善博学求精崇德至善意识状态评分表（Glassgow评分）眼球运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说能续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷。博学求精崇德至善博学求精崇德至善收入ICU或抢救室指征符合以下任何一条情况者：意识障碍；脉搏增快，100次/min，脉搏细弱或不能触及；收缩压90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg）；四肢湿冷