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第三篇循环系统疾病第三章心律失常（Arrhythmia）丁大植延边大学临床医学院心血管内科延边大学附属医院心律失常1.掌握心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3.了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。讲授目的和要求延边大学附属医院心律失常心脏传导系统的解剖心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成，它分为窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支，及浦肯野纤维网等。心脏传导系统接受副交感与交感神经支配。迷走神经兴奋性增加能抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经的作用与迷走神经相反。延边大学附属医院心律失常心脏特殊传导系统延边大学附属医院心律失常延边大学附属医院心律失常心律失常的分类心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。一、按心律失常发生原理区分（一）冲动形成异常1.窦性心律失常⑴窦性心动过速；⑵窦性心律不齐；⑶窦性心动过缓；⑷窦性停搏。延边大学附属医院心律失常2.异位心律（1）主动性异位心律①期前收缩；②阵发性心动过速；③房扑、房颤；④室扑、室颤。(2）被动性异位心律①逸搏；②逸搏心律。延边大学附属医院心律失常（二）冲动传导异常1.生理性:干扰及房室分离。2.病理性:⑴窦房传导阻滞；⑵房内传导阻滞；⑶房室传导阻滞；⑷束支或分支阻滞或室内阻滞。3.房室间传导途径异常:预激综合征。延边大学附属医院心律失常二、按发作时心率的快慢区分（一）快速性心律失常1.窦性心动过速2.期前收缩3.阵发性心动过速4.房颤、房扑延边大学附属医院心律失常（二）缓慢性心律失常1.窦性停搏2.窦房阻滞3.病态窦房结综合征4.房室传导阻滞延边大学附属医院心律失常一、冲动形成的异常（一）窦房结发出冲动异常；（二）异位冲动的形成；（三）触发活动。二、冲动传导异常折返激动1．心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环；心律失常发生机制延边大学附属医院心律失常2．其中一条通道发生单向传导阻滞；3．另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性；4．原先阻滞的通道再次激动。延边大学附属医院心律失常心律失常的诊断一、病史1.心律失常的存在及其类型；2.心律失常的诱因；3.发作的频率程度与起止方式；4.心律失常对患者影响及后果。5.心律失常对药物和非药物如体位、呼吸、活动的影响延边大学附属医院心律失常二、体格检查三、心电图检查四、24小时心电图五、运动试验六、食管心电图七、临床心电生理检查延边大学附属医院心律失常延边大学附属医院心律失常1.P波的方向：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，aVR导联倒置2.PR间期：0.12-0.20秒3.PP间期：PP间期的互差0.12秒4.频率：60-100次/分正常窦性心律延边大学附属医院心律失常正常窦性心律*延边大学附属医院心律失常一、窦性心动过速：1.心率＞100次/分；2.临床意义：可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭及应用药物。3.治疗：针对病因、去除诱发因素。窦性的心律失常延边大学附属医院心律失常*窦性心动过速延边大学附属医院心律失常二、窦性心动过缓：1.心率低于60次/分。2.临床意义:常见于运动员、健康的青年人、睡眠状态等。3.治疗:无症状者无需治疗；如因心率慢使心排血量不足，可用阿托品、麻黄碱、异丙肾、心脏起搏器。延边大学附属医院心律失常窦性心动过缓延边大学附属医院心律失常三、窦性停搏1.指窦房结不能产生冲动。2.心电图表现为在较正常的PP间期显著长的间期内无P波发生，或者P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。3.患者会出现晕厥、黑蒙、抽搐及短暂意识障碍，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。延边大学附属医院心律失常窦性停搏延边大学附属医院心律失常四、窦房传导阻滞指窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。体表心电图无法诊断第一度窦房阻滞，对第三度与窦性停搏鉴别困难。第二度Ⅰ型阻滞表现PP间期进行性缩短，直至出现长PP间期，此长PP间期短于基本PP间期的两倍。第二度Ⅱ型阻滞表现长PP间期为基本PP间期的整倍数。延边大学附属医院心律失常五、病态窦房结综合征由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。临床表现:出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如发作性头晕、黑蒙、乏力、晕厥。如有心动过速发作，则有心悸、心绞痛等症状。延边大学附属医院心律失常心电图主要表现：1.持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下)；2.窦性停搏与窦房阻滞；3.窦房阻滞与房室传导阻滞同时存在；4.心动过速-心动过缓综合征。其他心电图表现：1.未用抗心律失常药物,房颤的心室率缓慢；2.房室交界性逸搏心律。延边大学附属医院心律失常1.无心动过缓有关症状，不必接受治疗。2.有症状者，应用起搏治疗。3.心动过缓-心动过速病人发作心动过速时，单独应用抗心律失常药物治疗，有可能加重心动过缓。治疗：延边大学附属医院心律失常房性心律失常一、房性期前收缩心电图：1.提前出现的房性P波，与窦性P波形态不同；2.包括早搏在内前后两个窦性P波的间期,短于窦性PP间期的2倍,称为不完全代偿间歇。治疗：1.通常无需治疗；2.有明显症状或因房早触发室上性心动过速时，应给予治疗。延边大学附属医院心律失常房性早搏延边大学附属医院心律失常房性早搏—二联律延边大学附属医院心律失常二、房性心动过速分自律性房性心动过速；折返性房性心动过速；紊乱性房性心动过速。自律性房性心动过速心电图表现为：（1）心房率为150-200次/分。（2）P波形态与窦性P波不同，在II、III、aVF导联直立。延边大学附属医院心律失常（3）常出现二度I型或II型房室传导阻滞，呈现2：1房室传导亦属常见。（4）P波之间的等电线仍存在。（5）刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞。（6）发作开始时心率逐渐加速。延边大学附属医院心律失常延边大学附属医院心律失常治疗：（一）积极寻找病因，针对病因治疗洋地黄引起者立即停用洋地黄；首选氯化钾口服或静点；利多卡因、β-受体阻滞剂。（二）控制心室率应用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（三）转复窦性心律加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ类抗心律失常药；必要时考虑射频消融。延边大学附属医院心律失常紊乱性房性心动过速的心电图表现：1.通常3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同2.心房率100～130/分；3.大多数P波能下传心室，但部分未下传，心室率不规则。本型最终发展为心房颤动。治疗：针对原发病。延边大学附属医院心律失常心房扑动[病因]少见于无器质性心脏病者，可见于心脏病患者：风心病、冠心病、高心病、心肌病[临床表现]房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，亦可持续数月或数年。心房扑动的心室率不快患者无症状，房扑伴极快心室率者可诱发心绞痛和心力衰竭。延边大学附属医院心律失常心电图：1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波,扑动波之间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、avF或V1导联明显。心房率通常为250-350次/分；2.心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定,不规则的心室率由于房室传导比率发生变化,如2:1与4:1交替；3.QRS波群形态正常,出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时,QRS波群增宽,形态异常。延边大学附属医院心律失常治疗：（一）药物治疗钙拮抗剂维拉帕米或地尔硫卓能有效减慢房扑的心室率。单用洋地黄无效，联用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。ⅠA或ⅠC类有效转复并预防复发，应用前以洋地黄、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心室率。（二）非药物治疗最有效的终止房扑的方法是直流电复律（三）抗凝治疗延边大学附属医院心律失常*心房扑动*延边大学附属医院心律失常房颤病因：房颤可见于正常人。房颤常发生于原有心血管疾病者。房颤发生于无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。临床表现：症状轻重取决于心室率的快慢，心室率150次/分可能发生心绞痛、心衰。延边大学附属医院心律失常房颤的临床分类名称临床特点首诊房颤首次确诊（首次发作或首次发现）阵发性房颤持续时间≤7天（常≤48小时），能自行终止持续性房颤持续时间＞7天，非自限性长期持续性房颤持续时间≥1年，患者有转复愿望永久性房颤持续时间﹥1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望延边大学附属医院心律失常心电图：1.P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，频率约350-600次/分。2.心室率极不规则，常在100-160次/分。3.QRS波群形态正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。房颤延边大学附属医院心律失常治疗：（一）抗凝治疗CHADS2对患者进行危险分层congestiveheartfailure,hypertension,age75y,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA。CHADS2评分为0分不需抗凝，CHADS2评分为1分可考虑华法林或阿司匹林，CHADS2评分为2分需华法林抗凝（二）转复并维持窦性心律（三）控制心室率房颤延边大学附属医院心律失常*心房颤动*延边大学附属医院心律失常房室交界性心律失常一、房室交界性期前收缩冲动是源于交界区，可前向、逆向传导，分别产生提前发生的QRS波群与逆行P波，可位于QRS波群之前、之中、之后。当发生差异性传导时，QRS波群形态有变化。通常无需治疗。延边大学附属医院心律失常*交界性早搏*延边大学附属医院心律失常二房室交界区性逸搏与心率三非阵发性室上性心动过速四与房室交界区相关的折返性心动过速延边大学附属医院心律失常阵发性室上性心动过速心电图：1.心率150-250次/分，节律规则；2.QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；3.P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置），埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波群保持恒定关系；4.起始突然，通常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长。延边大学附属医院心律失常*室上性心动过速*延边大学附属医院心律失常室上性心动过速治疗心功能与血压正常可先尝试刺激迷走神经。1.首选腺苷（6-12mg快速静注),无效改为维拉帕米或地尔硫卓；2.洋地黄与β受体阻滞剂；3.普罗帕酮；4.食管心房调搏术；5.直流电复律；6.其它。延边大学附属医院心律失常三、预激综合征心电图的预激指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。心电图：1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；2.某些导联QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（delta波）；3.ST-T继发性改变，与QRS波群主波方向相反。延边大学附属医院心律失常延边大学附属医院心律失常室性心律失常一、室性期前收缩心电图：1.提前发生的QRS波群，时限超过0.12s，宽大畸形，ST段及T波方向与QRS波群主波方向相反；2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期恒定；3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。4.室性期前收缩的类型，二联律、三联律、成对、室速。延边大学附属医院心律失常5.室性并行心律，心室的异位起搏点规律地发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间距，是最短的的两个异位搏动间期的整倍数；③当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。延边大学附属医院心律失常延边大学附属医院心律失常*室性早搏-二联律*延边大学附属医院心律失常*室性早搏*延边大学附属医院心律失常*室性早搏-二联律*延边大学附属医院心律失常室性期前收缩治疗：1．无器质性心脏病2．急性心肌缺血3．慢性心脏病变二、室性心动过速病因：常发生于各种器