感染科病例分享

感染科病例分享病例简介患者，男，58岁主诉：皮肤瘙痒1+月，身目黄染20余天入住我院传染科查体：36.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压112/78mmHg。慢性病容，神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大既往:有“脑梗塞”病史7月余，具体服用药物不详，现恢复可，已停药2月左右；发现血压高7月余，最高达160/90mmHg；发现乙肝小三阳2天，未予抗病毒治疗临床检查检查项目结果实验室检查血常规白细胞计数5.33×10^9/L，血红蛋白99g/l↓，红细胞计数3.00×10^12/L↓，中性粒细胞计数4.42×10^9/L电解质谷氨酰氨基转酞酶84.8u/l↑，碱性磷酸酶127.3u/l↑，急诊谷草转氨酶48.9u/l↑，急诊总蛋白56.5g/l↓，急诊白蛋白32.6g/l↓，急诊总胆红素420.3umol/l↑，急诊直接胆红素339.6umol/l↑治疗过程(2.15-3.1)•肺部高分辨CT检查阅片后提示感染加重，•甲强龙减量至(40mg.ivgtt.qd)，•实验室未发现真菌•抗感染治疗用美罗培南（1000mg.ivgtt.Q8h)抗感染34353637383940美罗培南2月28号CT结果2月28号CT结果治疗过程(3.1-3.11)•体温升高，最高至39℃。•口腔发现鹅口疮，有白膜，咳红色血丝，考虑真菌感染可能性大，•全院大会诊，下病危通知书•ICU会诊，考虑卡式肺孢子虫•抗感染治疗用美罗培南+伏立康唑抗感染3535.53636.53737.53838.53939.53/13/23/33/43/53/63/73/83/93/103/113/123/133/14万古霉素美罗培南3.2号CT结果3月2号CT结果3月11号CT结果治疗过程(3.11-3.25)34.53535.53636.53737.53838.53939.53/113/123/133/143/153/163/173/183/193/203/213/223/233/243/25伏立康唑6.25mg/kg伏立康唑1.75mg/kg伏立康唑口服美罗培南3月16号CT结果3月24号CT结果4月18号CT结果3月11日感染时的上肺部CT3月25日科赛斯使用14天时的复查CT4月18号复查CT结果•4月1日，体温正常，家属要求出院•复查肺部CT正常，GM值0.22JohanA.Maertens,etal.Theroleofantifungaltreatmentinhematology.Haematologica.2012March;97(3):325-327ABCDE--IIIIIIIV-放射学证据和临床症状无粒细胞减少伴持续发热无临床特征（任何不符合EORTC/MSG标准的新浸润影）CT发现有阳性影像学征象（高密度、边界清晰的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征或空洞）不需要必需考虑真菌学结果阴性阴性生物标记物/显微镜/病原学培养阳性阴性生物标记物/显微镜/病原学培养阳性阴性生物标记物/显微镜/病原学培养阳性无菌部位组织或标本阳性IFD的临床证据无无无无无有有有IFI的真菌学证据无无有无有无有有最终诊断未确定侵袭性真菌病患者拟诊临床诊断确诊治疗预防经验----诊断驱动治疗目标治疗细化侵袭性真菌感染的诊断标准治疗策略的制定即便是未确定侵袭性真菌病患者，也应尽早启用经验性抗真菌治疗17根据上述诊断，临床应如何治疗？-17-17.HerbrechtR,CaillotD,CordonnierC,etal.JAntimicrobChemother.2012;67(11):2731-8.法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究临床实践中59%的血液病患者已早期启动抗真菌治疗在所有患者中:有59%开始了早期治疗，脂质体两性霉素B和卡泊芬净是最常见的治疗单药。第12周的死亡率分别是：临床诊断/确诊曲霉病-18%，确诊念珠菌病-15%，临床诊断/确诊其他IFD-10%，拟诊IFD为9%，中性粒细胞减少伴发热-3%，未分类-12%。临床诊断/确诊曲霉病治疗药物的选择科赛斯®(卡泊芬净)是经验性抗真菌治疗中用药比例最高的药物17经验性治疗选哪种抗真菌药呢？-18-法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究17.HerbrechtR,CaillotD,CordonnierC,etal.JAntimicrobChemother.2012;67(11):2731-8.早期CT诊断下卡泊芬净治疗侵袭性真菌感染有效率达64.7%患者比例（%）一项英国临床研究，共纳入99例连续病例，均为同种异体移植患者。出现抗生素治疗无效的中性粒细胞减少性发热（≥72h）和HRCT阳性结果的患者予以早期卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d）。14天后复查CT，观察卡泊芬净的应答率和患者生存率。CT证据支持下卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达79%98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。患者比例（%）患者比例（%）一项前瞻性临床研究，共纳入63例确诊/临床诊断真菌感染患者。98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。所有患者均予以卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d），平均治疗时间为18天。评估卡泊芬净的有效应答率、患者生存率及安全性。A.Bonini,etal.Caspofunginforinvasiveaspergillosis:Asingle-centreprospectivestudy.JClinOncol27,2009(suppl;abstre20618).From