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外科学SURGERY肺部疾病肺大疱（Pulmonarybulla）（一）概念因肺泡内压力↗，泡壁破裂互相融合→巨大的囊泡状改变。是一种局限性肺气肿。肺大疱（Pulmonarybulla）肺大疱（Pulmonarybulla）肺大疱（Pulmonarybulla）（二）病因病理：继发于小支气管的炎性病变（临床上常与肺气肿并存）肺大疱（Pulmonarybulla）三种病理类型：I型：狭颈肺大疱II型：宽基底部表浅肺大疱III型：宽基底部深位肺大疱（三）临床表现与诊断无特征性症状,严重的可胸闷气短、胸痛等；诊断:主要依靠X线片、CT；巨大肺大疱应与气胸鉴别；CT有助于鉴别；大的肺大疱可发生自发性气胸或血气胸、继发感染等。（四）治疗1、无症状者可不手术2、体积大者需手术切除肺大泡3、有过自发性气胸者一般应手术4、复发性肺大疱，肺气肿可行肺减容术手术治疗一、适应症（1）巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺，其余肺组织基本正常（2）大疱在咳嗽、深吸气时有增大趋势，纤维支气管镜检查或支气管造影发现同时合并支扩、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效。（3）大疱合并感染、出血、破裂，导致气胸反复发作的（4）怀疑有隐匿性肺癌的（5）张力性大疱超过一侧体积1/2,有剧烈咳嗽或近期有进行性呼吸困难。特别是年龄小于55周岁。手术治疗二、手术方式（1）肺大疱切除术（2）肺大疱外引流术（3）肺减容手术支气管扩张症定义：由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁使支气管变形及持久扩张。流行病学特点起病多在儿童或青年发病率约0.1%-0.2%随抗生素广泛应用，死亡年龄已推至55岁支气管扩张（bronchiectasis）一、病因（一）先天性1、大的结构缺陷2、超微结构的缺陷3、新陈代谢缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏）（二）获得性1、原发感染2、支气管堵塞继发感染（三）免疫病的伴发紊乱（自身免疫，过敏）（四）支扩本身的进展，反复或持久感染二、病理：柱状囊状混合型干性支扩湿性支扩三、临床表现症状咳嗽、咳痰、咯血、反复肺部感染慢性咳嗽与体位有关粘液状或黄绿色脓性痰分层现象：上层泡末，中层浑浊黏液，下层坏死物质反复咯血与感染有关发热乏力消瘦贫血体症早期可无明显体症固定性湿性罗音，有时可闻及哮鸣音杵状指（趾）X-ray蜂窝状、卷发状阴影CT造影柱状囊状混合状治疗内科治疗不宜手术/术前准备控制感染、促进排痰解除气道痉挛体位引流改善全身情况治疗支气管动脉栓塞需考虑以下因素：1、有无症状，症状轻重，反复肺部感染历史。2、有无咯血史3、病变范围4、年龄5、合并症6、全身情况7、生活，工作，医疗条件8、规范内科治疗6个月以上症状无减轻支气管扩张的外科治疗手术适应征1.局限一/多段、一叶肺段肺叶切除2.一侧多叶/全肺多叶全肺切除3.双侧病变一侧重单侧段叶切除4.双侧病变50%分期双侧手术5.双侧广泛病变切除出血部位、肺移植手术治疗手术治疗手术禁忌症①患者一般情况差不能耐受手术②双侧病变广泛⑧合并肺气肿、哮喘或有肺源性心脏病④急性感染未得到有效控制术前准备完善检查痰培养+药敏肺功能支气管造影/纤维支气管镜出血来源控制感染体位引流抗生素雾化吸入、排痰量50ml以下支持治疗右肺上叶切除术[手术步骤]1．将上叶向后牵开，打开纵隔胸膜，显露出上叶肺门血管。先游离出肺动脉的尖支和前支，分别结扎、切断。然后处理肺上静脉的尖支、前支和后支(图1)，3．游离出上叶支气管，缝牵引线后切断支气管，缝合残端(图4)。2．打开水平裂及斜裂的上半部。在两肺裂相交处的深面，可找到上叶动脉的后支(图2)，予以结扎、切断(图3)。传统开胸切口Video-assistedthoracoscopiclobectomy胸腔镜肺叶切除术初步探查使用海绵钳或肺钳探查触摸肺组织，并经切口尽可能用手指仔细探查电视胸腔镜下手术肺脓肿（lungabscess）一．概述1、定义：是指肺部的局限性化脓性坏死性炎症，多属混合感染，其中厌氧菌感染占重要地位。此外有需氧和兼性厌氧菌(金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌）。2、肺脓肿分三种类型：(1)吸入性肺脓肿（inhalationlungabscess）(2)血源性肺脓肿（hematogenouslungabscess）(3)继发性肺脓肿（secondarylungabscess）3、易患人群：多发生于壮年，男多于女。4、主要临床特点：咯大量脓痰或臭味痰。5、慢性肺脓肿定义：临床上3个月以上不能愈合的脓肿。二、病因和发病机理（一）、吸入性肺脓肿1、感染细菌：90%合并厌氧菌感染。常见的需氧和兼性厌氧菌：化脓性链球菌、金葡菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。上述病原体常寄生于口腔和鼻咽部。2、发病机理：（1）意识障碍：醉酒、麻醉、脑血管意外等；（2）全身免疫功能下降（受寒、过劳、糖尿病等）；（3）局部上呼吸道防御机制受损：扁挑体炎、鼻窦炎、口腔、鼻咽部手术等。含病原体分泌物经口鼻咽吸入进入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌繁殖而发病。3、好发部位：吸入性肺脓肿常为单发性，其发病部位与解剖结构和体位有关。•右主支气管较陡直，管径较粗大，吸入物易吸入右肺。•仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段。•坐位时误吸好发于下叶后基底段。•右侧位时，好发于右上叶前段或后段。（二）血源性肺脓肿1、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌最常见。2、皮肤外伤感染：痈、疖、骨髓炎等所致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞，炎症，坏死，形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管。3、好发部位：两肺外周部的多发性脓肿。（三）继发性肺脓肿1、肺部疾病基础上继发感染所致，常见有支扩，支气管囊肿，癌性空洞，肺结核空洞，支气管肿瘤或异物等引起远端肺化脓炎症形成肺脓肿及某些细菌性肺炎。2、邻近器官的化脓性病灶，如肝脓肿，膈下脓肿穿破膈肌至肺所形成肺脓肿。三、临床表现(一)、吸入性肺脓肿，发病前多存在诱因：1、全身症状全身感染中毒症状：70%~90%起病急骤，突然畏寒高热，体温高达39~40℃，呈弛张热，伴多汗、头痛，严重者出现谵妄、意识障碍。2、呼吸系统症状（1）咳嗽、咯痰:于发病的10—14天，突然咯出大量脓臭痰及坏死组织，随大量脓痰排出，数周内一般情况逐渐恢复正常。（2）胸痛：炎症累及胸膜时出现，与呼吸运动有关。如脓肿破溃入胸腔，可突发性胸痛伴气急。（3）咯血：约1/3病人有不同程度咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。（二）血源性肺脓肿：1.多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。且较吸入性肺脓肿为显著，可出现气急、发绀。2.经数日或1~2周后才出现咳嗽、咯痰，痰量不多，极少咯血。（三）慢性肺脓肿患者：常有咳嗽、咯脓痰，反复咯血等表现，不规则发热、贫血、消瘦等。（四）体征1、与肺脓肿的大小、部位有关。（1）病变较小或位于肺脏深部，多无异常体征：（2）病变较大而邻近胸壁时，肺实变体征，闻及支气管呼吸音；形成大脓腔时可以有空瓮音。2、并发胸膜炎时，可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。3、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血。4、血源性肺脓肿体征大多阴性。四、辅助检查(一)血常规急性期：WBC高达20~30×109/L，分类中性粒＞90%，核明显左移，有毒性颗粒。慢性期：WBC可稍升高或正常，RBC及Hb降低。（二）细菌学检查痰液检查：外观：典型多为黄绿色、有恶臭味，亦可呈脓血痰，留置分层。（1）注意事项：痰培养应注意防止口咽部常住菌污染，取标本后立即送检，应兼送需氧与厌氧菌培养及药敏。（2）并发脓胸时，胸液致病菌培养较痰更可靠。血细菌培养：血源性肺脓肿血培养可发现致病菌。（三）肺部CT1.区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸；2.发现体积较小的脓肿；3.葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔，4.有助于作体位引流和外科手术治疗。（四）纤维支气管镜检查有助于病因和病原学诊断，并可用于治疗。1.如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。2.取标本进行病理学诊断。3.取痰液行细菌培养。4.经纤维支气管镜插入导管，引流脓液、冲洗支气管及注入抗生素。五、诊断诊断依据：1、发病前多有诱因；2、典型临床表现；3、血常规：白细胞计数显著增高；4、x-线表现；5、痰、血细菌培养，包括厌氧菌培养以及药敏；六、鉴别诊断细菌性肺炎空洞性肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染八、治疗治疗原则是抗感染、引流和支持疗法。早期和充分治疗是根治的关键。(一)一般治疗1.痰粘稠不易咯出者可辅以祛痰剂沐舒坦等，或雾化吸入生理盐水、祛痰药、支气管扩张剂。2.其它同肺炎。（二）抗菌药物治疗1、原发性肺脓肿：（1）首选青霉素，800万u/日，重症病例可用1000万u/日，分3-4次静点。咯脓臭痰加灭滴灵（甲硝唑）。（2）如青霉素疗效不佳，应怀疑为脆弱类杆菌，或青霉素过敏者，用克林霉素，或灭滴灵静点。2、血源性肺脓肿主要为耐青霉素的金葡菌感染，可选用新青II号6--8克/日静点或头孢菌素。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA):万古霉素。抗菌素疗程：疗程长，宜持续8一12周。停药指征：1、症状完全消失；2、x-线胸片随访，炎症及脓腔完全消散，仅残留索条状纤维影为止。（三）引流排痰1、体位引流：对支气管通畅咯痰顺利者，可按脓肿位置采用适宜体位进行引流。方法：应使脓肿置于高位，并轻轻拍击患部，便于脓液引流咯出，一般每日2-3次，每次10-15分钟。对病情重、衰弱和大咯血者暂不应行体位引流。2、对支气管阻塞及脓腔张力高引流困难者，可行纤支镜检查，既可鉴别阻塞原因，又可吸引脓痰和迅速改善症状。（四）外科治疗有下列情况者需考虑手术治疗：1、慢性肺脓肿内科治疗3个月以上，病变无明显吸收或反复发作者；2、大咯血危及生命内科治疗无效者；3、并发脓胸、支气管胸膜瘘者；4、诊断不明，不能与肺癌鉴别者。肺结核的外科治疗一、肺切除适应证：1、肺结核空洞：厚壁、张力、巨大、下叶空洞2、结核性球形病灶（结核球）：尤其直径2cm3、毁损肺：肺叶或一侧全肺丧失其呼吸功能4、结核性支气管扩张或支气管狭窄5、反复或持续咳血：CT或纤维支气管镜确定部位6、其他：胸廓成形术后仍有排痰，条件可者可考虑切除治疗；肺部可疑肿块或原因不明肺不张二、胸廓成形术：明显造成患者胸廓畸形，目前已很少采用。肺结核禁忌症结核正扩展或活动期，全身症状重，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶一般情况和心肺代偿能力差临床检查组及肺功能测定提示术后将严重影响患者的呼吸功能的合并肺外其他脏器结核，经系统治疗病情仍进展或恶化的年龄大不是禁忌症！！手术方法：病灶挖出、肺段、叶切除，复合切除，全肺切除，双侧肺切除，胸廓成形术。注意明确：手术仅是结核综合治疗的一部分，术后需长期服用（6-12月）抗痨药。并发症（1）结核播散（2）支气管胸膜瘘（3）残腔形成（4）脓胸（发生率最高）其治疗按脓胸处理胸廓成形术主要作用①使病肺松驰和压缩以减小局部的运动幅度病肺得到休息②使空洞壁相互靠近，消灭残腔，促进愈合③减缓局部血流和淋巴回流，减少毒素吸收，局部缺氧，不利于结核杆菌繁殖此方法仅用于少数不宜做肺切除的病人及无条件开胸的基层医疗单位。胸廓成形术适应症病人不能耐受手术的虽单叶肺空洞但其他叶亦有结核灶，全肺切除创伤过大，且患者不能耐受仅做单叶肺切除造成其他肺代偿性鼓胀，导致残留病灶恶化。可同期或分期加作此手术。禁忌症1、张力性空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔的空洞2、结核球形病灶或结核性支气管扩张3、青少年病人。侵袭性肺部真菌感染定义侵袭性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfection，IPFI)是指由真菌引起的支气管肺部感染,即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎性肉芽肿，严重者引起坏死性肺