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抗抑郁药Antidepressants一、背景与简介二、抗抑郁药的发展三、抗抑郁药的分类四、抗抑郁药的研究方向与新型抗抑郁药药物举例作用机理优点与不良反应构效关系药动药效特点合成路线与一般的“不高兴”有着本质区别，它有明显的特征，综合起来有三大主要症状：♦情绪低落♦思维迟缓♦运动抑制抑郁症的症状一、背景与简介抑郁症的病因：尚未阐明monoaminedeficiecy(单胺功能不足)去甲肾上腺素学说－当脑内肾上腺素能突触部位的去甲肾上腺素（NE）相对减少时产生抑郁症。血清素学说－当脑内突触间隙的5-羟色胺(5-HT)相对减少时产生抑郁症。195019601970198019902000单胺氧化酶抑制剂非选择性抗抑郁药选择性5-HT重摄取抑制剂5-HT和NE重摄取抑制剂5-HT和特异性NE重摄取抑制剂三环类TCAMAOINaSSASSRISNRI新型抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多塞平苯环丙胺、苯乙肼、吗氯贝胺氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明文拉法辛、度洛西汀米氮平二、抗抑郁药的发展1.神经递质再摄取抑制剂a.三环类抗抑郁药b.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂c.5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制剂d.选择性去甲肾上腺素能再摄取抑制剂（应用较少，不做介绍）2.其他抗抑郁药三、抗抑郁药的分类a.三环类抗抑郁药（tricyclicantidepressants,TCAs）三环类（TCAs）是最经典的抗抑郁药，其中丙米嗪是最早应用于临床的抗抑郁药。化学结构均有三环，并具有一叔胺或仲胺侧链。1.神经递质再摄取抑制剂三环类抗抑郁药的作用机理三环类都是单胺类神经递质再摄取抑制剂，按选择性的程度差异可分为NE能和5-HT混合型、NE能倾向型两大类。NE能和5-HT混合型再摄取抑制剂包括：阿米替林、阿莫沙平、氯米帕明、度硫平、多塞平、丙米嗪和曲米帕明。－－叔胺侧链NE能倾向型再摄取抑制剂包括：地昔帕明、马普替林、去甲替林、普罗替林。－－仲胺侧链马普替林(maprotiline)本品具有四环结构，选择性有所改善，但临床上未见显著优势，因此，仍属三环类。三环类抗抑郁药的不良反应＊三环类治疗指数狭小，在治疗剂量的2－6倍即可产生严重毒性。其中最危险的是心脏毒性，有的三环类抗抑郁药可导致QRS或QT间期延长，引发猝死。＊三环类过量具有致死的危险性，因此，用于具有自杀倾向的患者时尤其需要加强监护。＊对于组胺H1受体的阻断可导致抗组胺能副作用，如镇静、瞌睡、增重和低血压。＊对于胆碱能M受体的阻断可产生抗胆碱能副作用，如口干、视力模糊、便秘、尿潴留、记忆损害和窦性心动过速。＊对于α1受体的阻断可引起抗肾上腺素能副作用，如体位性低血压、头晕和反射性心动过速。三环类抗抑郁药的地位虽然已有新型抗抑郁药在临床上广泛使用，但三环类在抑郁症治疗中仍然占有重要地位。新型抗抑郁药治疗轻度至中度抑郁症的疗效与三环类相当，但有证据表明三环类治疗重度抑郁症更为有效。b.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs)氟西汀（fluoxetine）帕罗西汀（paroxetine）舍曲林（sertraline）西酞普兰（citalopram）艾司西酞普兰（escitalopram）氟伏沙明（fluvoxamine）作用机理选择性抑制神经细胞对突触间隙中5-HT的再摄取，提高其在突触间隙中的浓度，从而改善病人的情绪。SSRIs的优点有效性：除抑郁症外，也可用于治疗其它疾患，如强迫症、恐怖症。对强迫症等的治疗，5-HT再摄取抑制剂逐步成为首选药物。安全性：不良反应少而轻，几乎没有抗胆碱能和心血管系统副作用。即使过量，也不会对身体造成明显损害。日服一次，有利于提高依从性。近年来，SSRIs已经迅速成为临床上的一线抗抑郁药，是目前最重要的一类抗抑郁药。盐酸氟西汀（fluoxetinehydrochloride）礼来公司－百优解（Prozac）国产常州四药－优克等强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用强200倍。♦适应症：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症；强迫症，恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗；神经贪食症、惊恐症、经前期烦躁症。♦不良反应：恶心，呕吐，静坐不能，头晕头昏，失眠乏力等，但程度均比较轻。食欲抑制。选择性抑制5-HT再摄取，而对于其他再摄取部位和神经递质受体亲合力低，因此氟西汀与三环类相比副作用较少，具有更高的安全性。半衰期长，适合于维持治疗和预防复发，不会因为漏服1~2次导致病情波动。对运动和认知功能的损害很小，在治疗老年患者的抑郁症时这一点相比三环类是一大进步。对心血管系统影响小，有助防止过量服药所引起的心脏毒性。氟西汀的优点盐酸舍曲林（sertralinehydrochloride）辉瑞－左洛复®（Zoloft®）舍曲林是通过研究一系列顺式和反式1-氨基-4-芳基-1,2,3,4-四氢化萘化合物的构效关系而发现的。顺式化合物，具有(1S,4S)的绝对构型，选择性地强效抑制5-HT再摄取；而其对映异构体对5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取的抑制缺乏选择性，而且对5-HT再摄取的抑制作用较弱。♦适应症：抑郁症，包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑郁症；强迫症、创伤后压力综合症、经前期烦躁症。♦明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。♦对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜舍曲林药动学一日一次口服50-200mg共14天，平均血浆达峰时间为4.5-8.4h，平均血浆半衰期约为26h。单剂量口服，在50-200mg范围峰血浓（Cmax）和药时曲线下面积(AUC)与给药剂量成正比。血浆蛋白结合率达98％。艾司西酞普兰(escitalopram)Lundbeck公司-Cipralex，Lexapro治疗重症抑郁患者的一线药物，适应症：抑郁症、广泛性焦虑症、社会焦虑症、惊恐症。格氏试剂合成中间体5-氰基苯酞合成5-氰基苯酞为中间体，先和两个格氏试剂反应后水解生成混旋的二醇中间体，再用(+)-对甲基二苯甲酰-(D)-酒石酸[简称：(+)-DTTA]进行化学拆分，得到(+)-二醇，然后用甲磺酰氯脱水成环，得到目标产物。据认为，增强一种以上单胺神经递质的传导，同时注意平衡药理作用以减少不良反应，可能有助于提高抗抑郁疗效和加快起效速度。文拉法辛、度洛西汀和米那普仑对于5-HT和NE再摄取具有双重抑制作用。临床证据提示，它们在有效性方面比SSRIs疗效更好、起效更快，在安全性方面高于TCAs。c.5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制剂(serotoninandnoradrenergicreuptakeinhibitors)(SNaRIs)盐酸文拉法辛（venlafaxinehydrochloride）进口缓释片商品名：怡诺思药动药效学5-HT和NE再摄取的双重强抑制剂，临床上对于重度抑郁症、难治性抑郁症和抑郁症状复发的疗效优于SSRIs。但与其他5-HT能药物相比，文拉法辛过量致死的危险更大一些。本品半衰期为4h，其活性代谢产物O-去甲文拉法辛半衰期为10h。停药时需要慢慢减量，以降低发生停药反应的可能性。肝肾功能不全患者需减量。瑞波西汀(reboxetine)临床用其甲磺酸盐，剂型为片剂。适应症为抑郁症。是一个选择性的NE再摄取抑制剂，除强效抑制NE再摄取外，对其他神经递质转运蛋白和受体的亲合力很小，因此，耐受性较好，不良反应较少。瑞波西汀既不抑制也不诱导肝脏P450酶系，过量时安全性也较高。瑞波西汀的优点神经递质再摄取抑制剂的作用机理研究表明，去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等单胺类神经递质，以及γ-氨基丁酸（GABA）、甘氨酸和L-谷氨酸等氨基酸类神经递质，都可通过相应的转运蛋白（transporter）被再摄取而灭活。神经递质再摄取抑制剂通过抑制去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等单胺类神经递质的再摄取，增加它们在细胞外突触间隙的浓度，从而发挥抗抑郁作用。a.去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁药b.单胺氧化酶抑制剂c.5-羟色胺能抗抑郁药d.噻奈普汀和安非他酮2.其他抗抑郁药米氮平（mirtazapine）非选择性5-HT1和5-HT2拮抗剂米安色林的6-氮杂衍生物。a.去甲肾上腺素能和特异5-羟色胺能抗抑郁药NoradrenergicandSpecificSerotonergicAntidepressant(NaSSA)米氮平是外消旋混合物，其中左旋体是α2和5-HT2受体拮抗剂，右旋体是5-HT3受体拮抗剂。本品对5-HT1受体无显著亲和力。本品通过阻断5-HT2和5-HT3受体以及激动5-HT1A受体，特异性地增强5-HT1A介导的5-羟色胺能神经传导，有效防止失眠、焦虑、性功能障碍等现有抗抑郁药常见的不良反应。米氮平新颖的作用机理起效快（一般4-7天即可起效）。安全性高（不会引起性功能障碍和严重的胃肠道反应。老年人也可很好耐受。几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。）使用方便（每日仅服一次，半衰期长达20-40小时）。药物相互作用少，方便与其他药物合用(对需要联合用药的抑郁症患者是重要的可选择药物）。米氮平的优点以环氧苯乙烷和N-甲基乙醇胺为起始原料，经亲核开环生成N-(2-羟乙基)-N-甲基-α-羟基-β-苯乙胺，再与氯化亚砜生成二氯化合物盐酸盐，然后与氨水环合生成重要中间体1-甲基-3-苯基哌嗪，再经亲核取代、水解、还原和环合等反应合成米氮平。单胺氧化酶（MAO）通过催化氧化脱氨基代谢反应而灭活各种单胺类化合物。两种亚型：MAO-A和MAO-B，在肝脏和大多数单胺能神经元中都有存在；具有宽广和重叠的底物谱，都代谢多巴胺和色胺，但MAO-A偏重于儿茶酚胺（去甲肾上腺素和肾上腺素）和5-羟色胺，MAO-B则偏重于酪胺、苯乙胺、苯乙醇胺和苄胺。单胺氧化酶抑制剂通过抑制单胺类递质NE和5-HT等的代谢失活而达到抗抑郁的目的。其他抗抑郁药不应与MAOI合用，也不应在开始或停止使用MAOI的14天内使用其他抗抑郁药。b.单胺氧化酶抑制剂（Monoamineoxidaseinhibitors,MAOI）第一代MAOI苯乙肼(phenelzine)和反苯环丙胺(tranylcypromine)对MAO具有不可逆的抑制作用，对MAO-A和MAO-B缺乏选择性，与拟交感药物和富含酪胺的食物具有广泛相互作用，可引起高血压危象,即所谓的“奶酪反应”。“奶酪反应”(cheesereaction)吗氯贝胺（moclobemide）Roche公司原研，国产-朗天等适应症为抑郁症和社会焦虑症。通过可逆和选择性地抑制MAO-A，增加细胞外去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺的浓度，发挥药效。吗氯贝胺的优点由于保留了MAO-B降解单胺的功能，以及抑酶作用的可逆性，吗氯贝胺在每日300-600mg的有效治疗剂量范围内，在进食富含酪胺的食物后发生“奶酪反应”的可能性不大。c.5-羟色胺能抗抑郁药（serotonergicantidepressants）奈法唑酮、曲唑酮和米安色林共同的药理作用特点是，对5-HT2A受体具有高亲合力和对5-HT2受体的拮抗作用。曲唑酮(trazodone)无M受体阻断作用，也不影响NE重摄取，对心血管系统无显著影响。较适用于老年或伴心血管疾病的患者。♦对伴或不伴焦虑的抑郁症均有效♦具有镇静作用，适合于夜间给药。特点：有利于睡眠。施维雅-Tatinol达体朗增加大脑中5-HT的摄取，这一点与其他抗抑郁药形成鲜明对比。还能减少压力诱导的神经元树突的萎缩。噻奈普汀(tianeptine)d.噻奈普汀和安非他酮安非他酮(bupropion)(gsk公司-WellbutrinXL)作用机理：对DA、NE和5-HT再摄取的抑制作用都较弱，不抑制MAO，是N受体的非竞争性拮抗剂。最早作为抗抑郁药上市，近年来其缓释片又用