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第三节呕吐脾胃系统疾病学习目的与要求1．掌握呕吐的概念、基本病机、治疗原则及分证论治；2．熟悉呕吐的病因、诊断要点及辨证要点。3．了解呕吐的历史沿革、转归预后及预防调护。[概述]一、定义(病机+临床表现)病机：胃失和降，气机上逆；临床表现：胃中之物从口中吐出的一种病证。有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，无声无物谓之呕心。二、讨论范围脾胃肠病、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肾功能不全等，以呕吐为主要表现时，参照本节辨证。脾胃肠病证急性胃炎、神经性呕吐、胃黏膜脱垂、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、不全性或某些慢性肠梗阻。呕吐的病名最早见于《内经》《内经》对呕吐病因，论述甚详1．六淫之邪能致呕吐；2．呕吐与饮食停滞有关；3．病位主要在胃，其次脾和肝胆。三、文献摘要病名病因《素问·举痛论》曰：”寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热。”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”张仲景创立了许多治疗呕吐至今行之有效的方剂：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等；二、文献摘要治疗小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。二、文献摘要《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”。《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈”治疗病机唐孙思邈《千金要方呕吐哕逆第五》“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药”胃寒呕吐——生姜+吴茱萸，丁香胃热呕吐——生姜+黄芩、黄连[病因病机]一、病因病因外邪犯胃病后体虚饮食不节情志不调[其他病因]胃有痈脓误食毒物、药物蛔虫扰胃[病因病机]外邪犯胃气机阻滞饮食不节伤及脾胃，食滞不化肝失疏泄，横逆犯胃情志失调忧思伤脾，脾失健运胃失和降胃气上逆[病因病机]脾胃虚弱痰浊内生病后体虚脾阳不振胃失温养胃气上逆胃阴不足胃失濡润三、病因病机小结1.基本病机：胃失和降，胃气上逆。2.病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。3.病理因素外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃---实脾胃阳虚或胃阴亏损，胃失温养或濡养---虚4.病机转化：虚实寒热转化。[诊断要点]病史[诊断要点]一、临床特征1.主要特征：呕吐食物、痰涎或水液诸物等胃内容物，或干呕无物。2.初起一般呕吐量多，或呕吐频繁，呕吐物多有酸腐气味；久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。3.伴随症状：伴有脘腹满闷不舒、厌食、反酸、嘈杂等症。[诊断要点]先兆症状+诱因+其他病史。恶心欲吐；异常气味、饮食、六淫、情志等；服用化学药物、误食毒物、久病不愈。1.胃镜、上消化道钡餐透视；2.腹部透视及腹部B超；3.头部CT或MRI；4.妊娠试验；5.电解质。病因病机症状特点反胃脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入不化朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒呕吐邪气干扰，胃虚失和，胃气上逆实证：食入即吐，或不食亦吐，并无规律虚证：时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食呕吐与反胃的鉴别[鉴别诊断]病位主症病程病情预后呕吐胃呕吐无规律，吐出胃内容物，进食顺畅较短较轻多能治愈，愈后良好噎膈食道进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐较长较重治疗困难，预后不良呕吐与噎嗝的鉴别病因病机发病病程主症兼症脉象病情及预后实证感受外邪情志失调饮食停滞急骤较短呕吐多，呕吐物多酸腐臭味伴有表证脉实有力病情轻，易治愈虚证脾胃虚寒胃阴不足缓慢较长呕而无力，酸臭不甚伴有疲乏无力等症脉弱无力病情重，反复发作较为难治[辨证论治]（一）辨证要点饮食停滞----呕吐物酸腐量多，气味难闻。胆热犯胃----呕吐苦水、黄水。肝热犯胃----呕吐酸水、绿水。痰饮中阻----呕吐浊痰涎沫。胃阴不足----泛吐黏液量少。2.辨呕吐物3.辨可吐与止吐：胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物—邪去呕止—探吐之法。（二）治疗原则治以和胃降逆为原则。邪实者，治宜祛邪为主，解表、消食、化痰、解郁等法。正虚者，治宜扶正为主，温阳、益气、养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。橘皮生姜半夏代赭石止呕要药（三）证治分类主证：突然呕吐，胸脘满闷；兼证：头身疼痛，发热恶寒；舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。实证1.外邪犯胃（呕吐+表证）藿香正气腹皮苏,甘桔陈苓朴白术；夏曲白芷加姜枣,风寒暑湿并能除。藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷大腹皮、厚朴、半夏、生姜陈皮、白术、茯苓、疏邪解表芳香化浊理气除满，和胃降逆2．食滞内停证主证：呕吐酸腐；兼证：脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。消食化积保和山楂莱菔曲，夏陈茯苓连翘取；炊饼为丸盐汤下，消食和胃食积去。保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘茯苓、半夏、陈皮酒食肉食面食食热和胃降逆3．痰饮内阻证主证：呕吐清水痰涎；兼证：胸闷纳呆，头眩心悸，或胃中漉漉有声；舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。小半夏汤合苓桂术甘汤生姜、半夏茯苓、桂枝、白术、甘草和胃降逆温脾化饮4.肝气犯胃证主证：呕吐吞酸，嗳气频繁；兼证：胸胁胀痛，每因情志不遂发作或加重；舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。四七汤苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、行气开郁和胃降逆虚证1．脾胃阳虚证主证：饮食稍多即吐，时作时止；兼证：面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄；舌脉：舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。理中干姜参术甘，温中健脾治虚寒；中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。理中丸人参、白术干姜、甘草健脾和胃甘温和中虚证2．胃阴不足证主证：呕吐日久，反复发作，或时作干呕；兼证：胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干；舌脉：舌红苔少或无苔，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存；肺痿咳逆因虚火，益胃生津此方珍。麦门冬汤加减参、冬、粳米、甘草滋养胃阴降逆止呕半夏针灸疗法主穴：内关、中脘。配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、隐白。针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好；虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发，较为难治；久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色晄白，肢厥不回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。转归预后[预防调护]1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。2．保持心情舒畅，避免精神刺激。3．饮食方面：脾胃素虚患者，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物；若胃中有热者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温燥药物，戒烟。4．对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。思考题1．实证呕吐有哪些？如何分证论治？2．哪些呕吐不可见吐止吐？为什么？何某，男性，23岁。主诉：呕吐，发热三天。现病史：三天前因冒雨踢足球后，当晚即出现发热恶寒，继而呕吐未消化的食物。自服感冒药后，症状稍有好转，但呕吐未见明显改善，每日呕吐2～3次不等。刻诊：呕吐涎沫，发热恶寒，无汗，头身疼痛，胸脘满闷，腹胀。舌苔白腻，脉濡缓。体温38.4℃。要求写出病名、证型、病机、治法、方药病案分析诊断:病名：呕吐证型：外邪犯胃证（实证）治法:疏邪解表，化浊和中处方:藿香正气散加减君：藿香12g臣：半夏曲9g陈皮6g白术9g茯苓9g佐：大腹皮9g厚朴6g紫苏9g白芷9g苦桔梗6g生姜9g大枣4枚使：炙甘草6g3剂水煎服医嘱:1.起居有节，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。2.保持心情舒畅，避免精神刺激。3.注意饮食的调理。对呕吐不止的病人，应卧床休息。张某，女性，63岁。主诉：呕吐反复发作四年，加重三天。现病史：四年来一直脾胃虚弱，面色苍白，饮食稍多即反胃吐食，时作时止，大便溏薄。经常用生姜煎汤治之，稍有缓解。三天前因饮食不当，过食生冷之品，当晚半夜突然发生呕吐，呕吐宿谷及清水。刻诊：呕吐清水不止，口干不欲饮，喜暖恶寒，大便溏薄。面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，舌质淡，脉濡弱。要求写出病名、证型、病机、治法、方药。病案分析诊断:病名：呕吐证型：脾胃阳虚证（虚证）治法:温中健脾，和胃降逆处方:理中汤加减君：干姜6g臣：人参9g佐：白术9g佐、使：炙甘草6g加药：砂仁(后下)6g半夏9g吴茱萸6g生姜9g3剂水煎服