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附件1：贫困家庭大病患者救助申请表患者姓名性别出生年月患何种疾病家庭经济状况户籍性质A．农业B．非农业家庭人口总数家庭住址邮编家庭电话手机主要收入来源家庭年收入人均年收入申请救助理由申请人签名年月日村委会(居委会)意见负责人签名单位公章年月日县（市）区红十字会初审意见负责人签名：单位公章年月日市红十字会审批意见负责人签名：单位公章年月日
