搜索
Start原发性支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）概述病因病理分型---熟悉临床表现---掌握辅助检查诊断及鉴别诊断---掌握治疗原则---掌握预防概述Overviewoverview原发性支气管肺癌：简称肺癌(lungcancer)，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症由于肿瘤细胞大多数起源于各级支气管粘膜上皮，而源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少，因此肺癌实际为支气管源性癌overview发病率和死亡率都有明显增高的趋势全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的第一位；女性肺癌发病率居第四位，死亡率居第二位2005年7月第十一届世界肺癌大会：肺癌发病率占世界所有癌症发病率的12%,肺癌总死亡约占所有癌症死亡的1/3GlobleIncidenceofCancer(2001)我国肺癌的流行病学特点051015202530354045全国上海广东72--7490--92排名男性(ASR)2000(10万分之)排名男性(ASR)2005(10万分之)1肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05结直肠癌14.05结直肠癌15.0排名女性(ASR)2000(10万分之)排名女性(ASR)2005(10万分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%肺癌在中国(2005年Vs2000年)2002年男性肺癌发病率、死亡率051015202530354045发病率死亡率1/10万全球中国Start病因Etiologyetiology1、吸烟—A级致癌物★吸烟是导致肺癌的首要的危险因素中国13亿人口中有3.5亿是烟民以每年300万的速度增长中国有60%以上的男性和4%的女性都是烟民世界卫生组织形容，吸烟是“中国最大的死亡危害”etiology★吸烟者比不吸烟者肺癌的发病率高10-13倍★吸烟过程中可产生3500种不同的化学物质，其中至少有43种是致癌物质,苯并芘为主要的致癌物质★吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关开始吸烟的年龄对肺癌的影响0510152015岁15-19岁20-24岁25岁年龄危险度危险度吸烟量与肺癌051015205-14支15-24支25-49支吸烟支数危险度危险度每吸一支香烟使吸烟者寿命缩短7分钟etiology★吸烟与鳞癌和小细胞癌的关系明显高于腺癌★戒烟使患肺癌的危险性随戒烟时间的延长而降低，停止吸烟5年后，其患肺癌的危险性可降低50％，10年后可降低80％，戒烟15年后与不吸烟者的肺癌发病率相近etiology★被动吸烟者肺癌的危险性增加50%WHO定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于15分钟/天1996年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟率为53.5%，其中2/3每天暴露尤以青少年和正值工作年龄的职业妇女为重劝阻及控制吸烟的运动势在必行etiology2、职业致癌因子：确认的致癌物质：铬、镍、砷、铍、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基醚及电离辐射。推测有致癌的物质：丙烯、氯乙烯、镉、玻璃纤维、人工纤维、二氯化硅、滑石粉及氯化苯等。肺癌的形成是一个相当漫长的过程，因此停止接触后需相当长的时间，才发现肺癌etiology3、空气污染：室外大环境污染：工业废气、公路沥青、机动车排出废气中具有3,4苯并比、甲基胆蒽类环烃化合物、SO2、NOX、飘尘等均具有致癌的作用etiology室内小环境污染：如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调的油烟凝聚物等污染，香烟物,室内氡气等。特别对女性腺癌的影响较大。etiology4、电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应不同Start5、饮食与营养：食物中长期缺乏维生素A及衍生物β胡萝卜素和微量元素(锌、硒)等易发生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。美国前瞻性研究食物中天然量维生素A类、β胡萝卜素的摄人量与十几年后癌症的发生呈负相关。etiology6、其它：慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。美国癌症学会将结核列为肺癌发病因素之一。有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度也较高。etiology病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失调及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能起一定的综合作用。近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（SNPs）肺癌的发生和发展异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,P16肿瘤血管形成DNA错位修复凋亡减少肺癌发生是多因素多步骤的有序过程Start病理和分类Pathologyandclassificationpathologyandclassification按解剖学部位分类：按组织病理学分类：按临床治疗需要分类：按解剖学部位分类中央型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以下肺门附近大部分在肺边缘部分占3/4占1/4鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率较低症状早症状晚，易侵犯胸膜按组织病理学分类（一）鳞状上皮细胞癌（sequamouscellcarcinoma)最常见，占40-50%（1/2）多生长在肺门附近，中央型多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎生长缓慢，转移较晚，手术切除机会多与吸烟关系非常密切病理图片（鳞癌）（二）小细胞未分化癌（smallcellcarcinoma)较常见，占1/5包括：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型多为中央型恶性程度最高，发展快，转移早，愈后最差手术机会少，对化疗和放疗特别敏感与吸烟有一定关系免疫组化及特殊的肿瘤标记认为燕麦细胞型、中间细胞型肺癌可能是起源于神经外胚层的嗜银细胞。细胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，使患者表现为喘鸣和类似哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等表现，称为类癌综合征(carcinoidsyndrome)病理图片（小细胞癌）病理图片（小细胞癌）（三）大细胞未分化癌周围型相对较多与吸烟关系不肯定转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大病理图片（大细胞癌）（四）腺癌（adenocarcinoma)较常见,占1/4包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、实体癌黏液形成女性多见;周围型多见；与吸烟关系不大起源于支气管腺体，多倾向于管外生长血管丰富，局部浸润和血行转移早病理图片（腺癌）肺泡癌（细支气管-肺泡癌）属肺腺癌的一个亚群,占2.8％～4％均位于肺的周边大体形态可分为单个结节型、多发结节型及弥漫型与吸烟关系不大与疤痕和纤维化有一定关系病理图片（肺泡细胞癌）按临床治疗需要分型小细胞肺癌（SCLC）：非小细胞肺癌（NSCLC）：包括鳞癌、腺癌、大细胞癌ＳＣＬＣＮＳＣＬＣ占２０－２５％占７５－８０％分化极差分化低～高倍增时间７９天倍增时间９２天１６８天转移早转移较晚手术切除率低手术切除率较高放化疗敏感性高放化疗敏感性低燕麦细胞型、中间细胞型、混合型鳞癌、腺癌、大细胞癌Start临床表现ClinicalfeaturesClinicalfeatures原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状由肿瘤远处转移引起的症状肺外表现（一）原发肿瘤引起的症状1.咳嗽持续性高调金属音—特征性阻塞性咳嗽大量白色泡沫样痰—肺泡细胞癌脓性痰—阻塞性肺炎2.咯血以中央型肺癌多见占50-60%原因：由于肿瘤的浸润性生长,侵蚀气管内膜造成肺内血管及其支气管动脉破溃肿瘤本身的坏死凝血机制障碍出血量：☆痰中带血或间断血痰☆小量咯血☆大咯血3.喘鸣肿瘤→支气管狭窄→喘鸣时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失4.胸闷、气急管腔内肿瘤肿瘤或肿大淋巴结病变广泛肿瘤侵犯胸膜、心包膜肿瘤侵犯膈神经大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯压迫气管、大支气管肺泡癌胸腔积液心包积液膈肌麻痹5.体重下降6.发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸痛肿瘤细胞侵犯阻塞性炎症波及胸膜侵及肋骨或脊柱压迫肋间神经（二）肿瘤局部扩展引起的症状2.声嘶3.吞咽困难4.胸腔积液5.上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征治疗前治疗后6.Horner’s综合征：见于肺上沟癌（PancoastCancer）1932年放射科医师HenryPancoast(1875-1939)首次描述了肺上沟癌，所以被称为Pancoast肿瘤肺上沟癌（Pancoast癌）：肺尖部肺癌肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压迹，位于肺尖顶直下约2～3cm，从内斜向前外上方，属肺尖区。肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。（C8～T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。）侵犯结构临床表现肺尖胸膜、1-3肋骨胸痛、肩痛C8和T1神经根尺神经分布区肌无力、萎缩、感觉异常和疼痛颈胸交感神经节Horner综合征锁骨下静脉/上腔静脉上腔静脉梗阻综合症膈神经膈麻痹喉返神经声音嘶哑Horner综合征：肿瘤压迫颈部交感神经节，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧面部和胸部少汗或无汗转移至脑、中枢神经系统骨骼肝淋巴结（锁骨上淋巴结）（三）由肿瘤肺外转移引起的症状（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征，paraneoplasticsyndrome）某些可出现一些少见症状或体征不是肿瘤的直接作用或转移引起的它可出现于肺癌发现之前或之后，也可同时发生发展一般与肿瘤的进程平行,即在肿瘤经手术,放疗,化疗后退缩或消灭时,副癌综合征随着好转或消失,在肿瘤复发或转移时出现这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称伴癌综合征副癌综合征产生机制：肿瘤产生具有生物活性的蛋白质或多肽类激素或其前体肿瘤导致自家免疫反应肿瘤血管丰富及基底膜破坏→抗原组织物质进入血流、毒素入血→正常生理性功能或其它毒性现象的异常启动副癌综合症意义在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发1、异位内分泌综合症肿瘤细胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺类激素，如促肾上腺皮质激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病人表现出特殊的内分泌障碍包括：抗利尿激素分泌异常综合症、异位ACTH综合症、高钙血症、类癌综合症、异位促性腺激素综合症、低血糖等2、骨骼系统副癌综合征肥大性骨关节病多见于肺癌特别是鳞癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌多侵犯上下肢长骨远端受累关节肿胀、压痛、长骨远端骨干的x线显示骨膜增厚，新骨形成，γ骨显像呈现病变处有核素浓聚杵状指具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。3、神经肌肉综合症---多见于SCLC小脑皮质变性周围神经病变脊髓小脑变性多灶性脑白质病多发性肌炎肌无力综合征4、皮肤病变皮肌炎黑棘皮病皮肤粘膜黑色素斑掌、跖部位的红斑性角化症Start实验室检查Labortorytests一、影像