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髌股关节不稳的MPFL重建—内侧膑股韧带重建髌股关节不稳1.髌股关节不稳定是前膝疼痛的常见原因，是髌股关节常见疾病，是髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。2.髌骨不稳是多因素的，是非常复杂的，不能归咎于单一韧带损伤或解剖结果异常，有很多因素影响髌骨的稳定性。•内侧髌股韧带被认为是维持髌骨稳定的最主要的静态软组织限制力量，可提供约53%～60%的限制力，内侧髌股韧带松弛或损失常常是造成髌股关节对合不良的重要原因。•传统的手术治疗方法以胫骨结节前内侧转移来改变胫骨结节的位置，纠正Q角异常、胫骨旋转，股四头肌肌力异常等因素造成的髌股对位不良为主。•而通过重建内侧髌股韧带重新恢复髌骨内外侧软组织平衡及运动轨迹来治疗髌骨脱位，由于手术切口小，创伤少，术后膝关节功能评分改善明显成为临床研究的热点髌股关节不稳最重要因素：MPFL（内侧髌股韧带）MPFL损伤分类髌骨脱位后MPFL损伤的分类1急性髌骨脱位1）撕脱型（deattachment）MPFL的深层自股骨附丽点撕脱，但韧带本身并未断裂。（2）实质部撕裂型（rupture）。MPFL完全撕裂或断裂。MPFL实质部的撕裂常常发生在靠近股骨止点的附近。MPFL损伤分类•2陈旧性髌骨脱位：术中均未发现正常的MPFL结构。•将其分为3型。•1型：股骨止点脱离（loose）。术中见到MPFL看起来是“完整的”，MPFL实际上是“松弛的”。•2型：这种类型部分MPFL为瘢痕组织，，所有的2型MPFL损伤均可导致MPFL松弛。•3型：这种类型的MPFL损伤看起来MPFL完全消失（absenttype），术中发现MPFL已经完全消失，或仅残留少量的韧带纤维，但韧带的连续性消失。髌骨不稳的体格检查：•髌骨外推试验分度：•Carson，移位不超过1/2髌骨宽度；Kolowich法髌骨宽度分成4等份：移位不超过2/4、3/4、4/4、内移1/4，分别说明正常、内侧薄弱、能外侧脱位、髌骨外侧过紧•恐惧试验：•1936年Fairbank提出，患膝关节轻度屈曲，向外推移髌骨诱发半脱位或脱位产生恐惧和不安。Tanner描述改良恐惧试验：髌骨向远端外侧移位更加敏感•髌骨倾斜试验：髌骨内外侧滑动应在一个水平面上•评估髌骨运动轨迹：患者坐在床边，双小腿下垂，膝关节屈曲90°，膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹是否呈一直线，阳性：向外滑动髌骨倾斜试验评价外侧支持带紧张度如果不能将髌骨外缘抬高15°，表明外侧支持带过紧内侧髌股韧带脱位体检•髌骨轨道观察内侧髌股韧带脱位体检•恐惧实验Q角•定义：股四头肌结构和髌腱之间的夹角•男性：8°-10°•女性：10°-20°髌骨不稳的影响学检查：•X线、CT、MRI髌股关节不稳相关的因素：•Q角过大•股骨滑车或髌骨发育不良•MPFL缺失•膝外翻•髌骨上移•股内侧斜肌萎缩加强缝合法锚钉/界面钉固定法双隧道法MPFL手术重建方式加强修补术•开放手术•适于急性的MPFL撕裂型损伤，用于慢性髌骨脱位的报道较少•优点适用于大部分的MPFL重建手术手术创伤小手术效果好，操作简单缺点存在一定的骨量损失髌骨存在一定的二次损伤的风险•双隧道方法锚钉固定手术步骤演示•建立内侧切口•在膑骨内缘上1/3始作为髌骨髌骨新鲜化处理(宽度2cm)锚钉固定手术步骤演示•髌骨创口处分别植入TWINFIX锚钉锚钉固定手术步骤演示•缝线穿针，穿过移植物锚钉固定手术步骤演示•移植物贴近髌骨内侧缘，缝线打结固定移植物锚钉固定手术步骤演示•利用C臂及骨性标志，对股骨端定位点利用2.7mm带孔导针进行定位，带孔导针打穿整个股骨锚钉固定手术步骤演示锚钉固定手术步骤演示•从髌骨边皮下伸入取线钳拉过缝线•肌腱从髌骨拉到内侧壁，用带孔尾针把肌腱拉入股骨隧道锚钉固定手术步骤演示•用PK螺钉固定内侧壁肌腱（屈膝60°时固定移植物，并将移植物至于第二层和第三层之间）锚钉固定手术步骤演示锚钉固定法优点•优点：不侵扰髌骨前方皮质，骨量丢失少，能最大限度地降低髌骨骨折的发生。••••MPFL手术所需器械耗材•器械：•1取腱器•22.7mm带孔导针•37mm股骨钻头•4电钻•5螺丝批•6带孔缝针•选配：肌腱整理平台•耗材：•1缝线（Ultrabraid带针缝线）•2刨削刀头•3射频刀头•4Twinfix2个•58mmPK螺钉