肺炎护理查房

护理查房——肺炎护理诊断、目标、措施健康教育目录疾病介绍护理评估疾病介绍肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。定义•解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等•病因分类：感染性肺炎如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎等非感染性肺炎如吸入性肺炎、放射性肺炎、化学性肺炎等•环境分类：社区获得性肺炎（医院外获得性肺炎）医院获得性肺炎（医院内肺炎）疾病介绍病因及分类疾病介绍诊断要点•（1）症状和体征：急性起病（畏寒、发热、咳嗽、咳痰）早期改变（肺实质体征、湿啰音）•（2）实验室检查：血常规、胸部X线•（3）确定病原体：痰涂片镜检及痰培养等疾病介绍临床表现•1、症状：初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰•胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷.•2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫；肺部可闻到中、小湿罗音疾病介绍治疗要点抗感染治疗、对症支持治疗、预防并及时处理并发症•床号：75床•姓名：骆耀华•性别：女•年龄：73岁•职业：农民•主诉：咳嗽、气喘1周，加重伴纳差2天护理评估1、病人一般资料护理评估患者1周前无明显诱因出现咳嗽，阵发性，伴少痰、易咳，伴轻度气喘，未予特殊治疗，2天来咳嗽、气喘较前有加重，伴纳差、全身乏力，今家人带其至我院就诊，急诊查电解质：K2.71mmol/L；血常规：WBC9.82x10^9/L，N%89.2%，L%7.2%，头颅+胸部CT：1.左侧枕叶脑软化，双侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性梗塞（部分陈旧）；2.脑白质变性，老年性脑改变，纵裂池脂肪瘤；3.两肺炎症、索条；4.主动脉及冠状动脉壁局部钙化；5.双侧胸膜肥厚，胸腔少量积液；6.右侧锁骨、多发肋骨骨折；双侧部分肋骨稍迂曲，胸骨体迂曲，部分椎体变扁。附见：肝内点状钙化灶，腹主动脉周围脂肪间隙模糊。急诊拟中医诊断：咳嗽病肺阴亏耗证，西医诊断：肺炎脑梗死收住入院。刻下：患者偶有咳嗽，气喘，发热，无阵发性呼吸困难，无端坐呼吸，无胸闷、心慌，无头痛、头晕，食纳差，睡眠一般，大便7天未解，小便无异常。2、现病史护理评估3、既往史既往有2型糖尿病病史18年，平素使用胰岛素（具体不详），未监测血糖情况；18年前患脑梗死，遗留右侧肢体瘫痪。否认药物、食物过敏史，否认肝炎、结核病、伤寒史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。4、个人史5、家族史否认家族中有各种遗传性疾病史，否认家人有传染病史生于泗阳本地，长期居住本地，无日本血吸虫病疫水接触史，未去过其他传染病疫区，无冶游史，无饮酒、吸烟嗜好。护理评估6、体格检查实验室及器械检查体温：36.5℃脉搏：107次/分呼吸：20次/分血压：140/68mmHg电解质（2019-11-16本院）：K2.71mmol/L；血常规：WBC9.82x10^9/L，N%89.2%，L%7.2%；头颅+胸部CT（2019-11-16本院T064078）：1.左侧枕叶脑软化，双侧基底节区及侧脑室旁多发腔隙性梗塞（部分陈旧）；2.脑白质变性，老年性脑改变，纵裂池脂肪瘤；3.两肺炎症、索条；4.主动脉及冠状动脉壁局部钙化；5.双侧胸膜肥厚，胸腔少量积液；6.右侧锁骨、多发肋骨骨折；双侧部分肋骨稍迂曲，胸骨体迂曲，部分椎体变扁。附见：肝内点状钙化灶，腹主动脉周围脂肪间隙模糊；血气分析(2019-11-16本院):pH(T)7.50↑、pO2(T)39.20mmHg↓、pCO2(T)48.30mmHg↑、SBE14.30↑、K+2.50mmol/L↓↓、ABE12.80↑。治疗原则•控制感染：哌拉西林他唑巴坦4.5静脉滴注Bid•营养脑细胞：乙酰谷酰胺注射液0.6静脉滴注Qd充分补钾、脂肪乳、氨基酸营养支持等其他对症治疗•对症治疗：心电监测测心率、脉氧q2h测血压Q4h测血糖Q4h保留导尿•吸氧Prn•防褥护理护理评估患者现存的护理诊断有：1.气体交换受损：与肺部炎症有关2.清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、无力咳嗽有关3.活动无耐力：与血钾低有关4.便秘：与长期卧床有关5.皮肤完整性受损：与长期卧床、偏瘫有关6.躯体活动障碍:与运动中枢损害致肢体偏瘫有关7.知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识8.潜在并发症：恶性心律失常、心力衰竭、呼吸肌麻痹、感染性休克、肺性脑病等•遵医嘱给予吸氧必要时，观察并准确记录吸氧效果。•遵医嘱行心电监测，测心率、脉氧Q2h，测血压Q4h密切观察患者生命体征的变化，注意患者有无口唇紫绀，加强巡视。•保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。•保持病房内空气清新，定时通风，每天两次，每次保持15-30分钟。•给予舒适体位，床头抬高30°护理诊断、目标、措施P1：气体交换受损：与肺部炎症有关•协助病人每2小时翻身拍背一次，拍背时由下向上由外向内，避开脊柱和肾区•保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物•保证患者摄入足够的水分，以稀释痰液，利于痰液的清除•遵医嘱予以雾化吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出•注意观察痰液的量、颜色、性状等，准确记录•指导并鼓励病人有效的咳痰，床边备有负压吸引装置，必要时吸痰护理诊断、目标、措施P2：清理呼吸道无效与肺部感染、痰液粘稠、无力咳嗽有关P3：活动无耐力：与血钾低有关•将患者经常使用的生活用品放在易取的地方，以便患者及时使用•根据病情或患者的需要指导家属做好生活护理•鼓励患者树立信心，尽可能进行日常生活自理•鼓励患者在能耐受的范围内，进行床上运动P4：便秘与长期卧床有关•培养定时排便的习惯•指导患者进食粗纤维食物，多饮水，多食新鲜蔬菜水果•提供隐蔽环境•协助患者采取最佳的排便姿势•进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向环形按摩，刺激肠蠕动帮助排便•必要时遵医嘱予以灌肠•按要求进行患者压疮风险评估•协助患者翻身，每2小时更换一次体位，使用翻身枕，避免局部长期受压，每次更换体位时观察褥疮的部位•保持床单位整洁干燥，大小便污染时及时更换•为患者更换床单和内衣时，避免拖、拉、拽，以免损伤皮肤•给患者穿着宽松的棉质衣物•鼓励患者摄入充足的营养物和水分•班班床旁交接，密切观察全身皮肤情况护理诊断、目标、措施P5：皮肤完整性受损：与患者长期卧床、偏瘫有关•给予患者舒适体位，保持肢体功能位•将患者经常使用的生活用品放在易取的地方，以便患者随时取用•呼叫器放在病人手边，接听呼叫器及时•操作时动作应轻柔、细致，关心，体贴、尊重病人•移动患者身体时，动作要轻、稳、准，以免增加其痛苦•指导患者床上进行肢体功能锻炼护理诊断、目标、措施P6：躯体活动障碍与肢体偏瘫有关P7：知识缺乏：缺乏肺炎的相关知识•通过交谈确认病人对疾病的未来生活方式的顾虑，给予解释或指导•鼓励病人有规律的进行锻炼•在病人理解的基础上教授，必要时重复有关重要消息，直至理解和掌握•鼓励病人提出问题，耐心给出解答P8：潜在并发症:恶性心律失常、心力衰竭、呼吸肌麻痹、感染性休克、肺性脑病等•保证患者足够的休息，减轻心脏负荷•注意观察患者的神志、面色、呼吸、心率的变化，并及时记录，如有异常及时汇报医生•严格控制输液滴速，以40-60滴/分钟滴入，以免发生心力衰竭•保持患者良好心态，遵医嘱服药•遵医嘱应用抗感染药物应用1、积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所2、保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力3、适当锻炼身体，多进营养丰富的食物4、减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟5、注意口腔卫生，及时清除口鼻分泌物健康教育6、居室清洁通风，空气清新，阳光充足7、加强营养，增强机体抵抗力8、根据医嘱服药，切不可擅自服药9、定期复查，患者一旦出现不适，及时就诊健康教育