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人工全髋关节置换术天津医院关节外科高志国前言1939年,Wiles设计了全金属全髋关节并应用于临床，至今已半个多世纪，随着现代人工关节技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗晚期髋关节疾病、股骨颈骨折最有效的方法。在解除关节疼痛、增加关节活动度、改善关节功能、矫正关节畸形和提高患者生活质量等方面作用肯定。适应症1）原发退行性骨关节病2）股骨头缺血性坏死3）髋臼发育不良4）类风湿性关节炎、强直性脊柱炎-累及髋关节5）老年股骨颈骨折（新鲜，陈旧）6）发育性髋脱位患者严重疼痛及活动障碍7）创伤性关节炎8）髋部肿瘤9）其它类型关节病、牛皮癣关节炎、系统性红斑狼疮、髋关节融合术后、10）感染性疾病禁忌症绝对禁忌症1）髋关节或身体其他部位存在活动性感染病变2）神经性关节病-夏科氏关节3）髋关节外展活动不足---肌力差4）体弱或全身其他疾病不能耐受手术相对禁忌症1）病理性肥胖2）严重骨质疏松3）青少年术前准备由于手术创伤大、术中出血多、多为老年人、术后并发症相对多，术前应对病人做全面检查和评估。术前准备1．病史及现有疾患：心脏、肺、过敏史2.全面查体3.化验检查：常规、ESR、CRP、老年人心肺功能、血气4.心电图、心功能、双下肢深静脉彩超、心血管疾病患者应查24小时动态心电图5.高质量X线片：胸大片、双髋正位片（含股骨上端1/2）、髋臼发育不良患者应作CT检查、肿瘤患者应作MR、同位素扫描和组织学检查术前准备6.长期服用抗凝药物需停药两周7．糖尿病患者需待病情稳定8．全身感染性疾病应经抗生素治疗稳定后方可手术9．向病人交代告知手术方案、风险、预期效果、意外情况、不能回避可能出现的问题、不诱导病人接受手术10．手术区准备合血400～800ml术前30分抗菌素术前设计假体选择：假体固定方式（1）机械固定（╳）（2）骨水泥固定（3）生物型固定骨水泥固定一代骨水泥：手工搅拌、无髓腔冲洗、无远端塞、直接填塞二代骨水泥（20世纪70年代）：手工搅拌、冲洗髓腔、远端塞、骨水泥枪注入三代骨水泥（始于90年代初）：真空搅拌、加压脉冲冲洗、加压骨水泥枪注入、股骨假体中置器及远端塞生物型固定：孔隙大小研究诱导骨长入材料应用目前公认的假体选择原则：（1）髋臼侧：生物型假体的远期生存率高于骨水泥型假体（髋臼骨质好、包容好）。（2）股骨侧：尚有争论。年轻尽量生物型，高龄、骨骼质量差、髓腔不规则选用骨水泥型。术前测量：目的：确定假体型号术前设计对指导手术非常重要，标准X线片是手术设计的前提（1）髋臼侧：良好的包容、保留较多的软骨下骨（2）股骨侧：与股骨髓腔匹配、双下肢等长操作切口选择前外侧切口外侧切口后外侧切口后外侧切口1.体位：侧卧，前后以腰托加棉垫固定。2.切口：髂后上棘-大转子-臀纹3.截骨：屈曲、内收、内旋髋关节，小转子近端1~1.5cm处垂直切断股骨颈以后外侧为例切口设计咬除滑囊切断外旋肌群处理关节囊截骨：保留骨距1—1.5cm非骨水泥假体植入：髋臼准备：1）暴露髋臼：关节囊止点松解、应用短骨圆针和髋臼拉钩牵开软组织、切除关节盂唇及原韧带、清理髋臼窝2）髋臼成形：深度、方向、完整（内壁）、均匀至软骨下骨点状渗血3）植入髋臼假体：①轻轻打入假体试模：方向、包容、稳定②植入相应型号假体：外展角、前倾角③必要时两枚螺钉固定④放置内衬：方向、假体周围无软组织嵌入、假体嵌入稳定清理髋臼并成型髋臼磨挫植入髋臼假体股骨准备：1）显露：屈髋60~70°、内旋90°，膝关节屈曲90°2）修整髓腔:开髓、髓腔钻扩髓、髓腔锉处理髓腔（小号-大号）、注意前倾角（12~15°）3）试复位：装试模头、复位，注意关节活动及稳定情况中立屈曲应90°，轻度后伸、外旋不脱位外展无撞击屈曲内收45°不脱位4）股骨假体：应预防骨折植入理想股骨假体股骨侧复位术中检测关节稳定性：1）完全伸直髋关节，外旋40º2）髋关节屈曲90º并至少内旋45º3）屈曲40º时内收并轴向加压4）股骨头牵离不超过数毫米髋臼螺钉安全区域：1)多采用Wasielewski设计的髋臼四分法：2)两条基准线：A线：髂前上棘——髋臼中心连线B线：通过髋臼中心做第一条线的垂线3）将髋臼分为四个象限：前上、前下、后上、后下髋臼螺钉安全区域：1）前上象限：螺钉若进入骨盆腔，可损伤髂外动、静脉2）前下象限：螺钉若进入骨盆腔，可损伤闭孔神经、血管3）后上象限：螺钉不会进入骨盆腔，但可穿过坐骨切迹而损伤坐骨神经和臀上血管4）后下象限：最安全骨水泥假体植入：髋臼与股骨的准备：1）处理髋臼：同非骨水泥假体，选择假体型号应留出骨水泥空间，坐耻髂打孔，增加锚固作用2）股骨处理：髓腔准备同非骨水泥假体，可保留部分松质骨，髓腔刷刷洗髓腔，脉冲冲洗髓腔内残留凝血块、脂肪组织、松质骨碎屑，植入髓腔远端塞，擦干髓腔，植入骨水泥，中置位放置股骨假体，注意前倾角，植入假体后不可旋转，植入骨水泥前要注意血压，减少骨面渗血术中检测关节稳定性：同非骨水泥型假体植入常规安放闭式引流全髋关节置换术后的康复治疗术后无需严格外固定，患肢保持外展中立位麻醉消退后行踝关节背身、跖屈，股四头肌等长收缩24-48小时拔除引流管全髋关节置换术后的康复治疗术后一天内，应平卧，6小时内不宜用枕头。术后当天即可进行踝关节主动屈伸活动，促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓形成的机会。术后第2天病床可摇升至30°，主动进行踝关节屈伸练习及股四头肌等长收缩，以保持肌肉张力。术后3～4天病床可摇升至60°，主动进行髋膝关节的屈伸练习和直腿抬高练习，增加静脉回流，防止股四头肌萎缩。注意屈髋应小于70º，下肢不要内收。术后一周进行坐位到立位练习，重心移至健侧，双手撑床，保持患腿外展，慢慢将患肢移到地下，再将健肢移到地下，坐于床边。然后通过双拐支撑站起，进行行走练习。术后第二周开始练习助步器适用于初期的行走训练，为使用拐杖或手杖作准备。患肢基本不负重，先迈患肢，重心前移，重量分布在助步器和健肢上，健肢跟进。全髋关节置换术后早期避免做髋关节内收外旋及髋关节过度屈曲等动作，术后3个月日常生活中不侧卧、不盘腿，应注意不坐矮的凳子或软的沙发、不翘“二郎腿”、不弯腰拾物，以免发生关节脱位等并发症。3个月后侧卧锻炼外展肌抗菌素使用预防下肢深静脉血栓形成（口服或皮下注射抗凝药物35天）谢谢大家