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产程中母婴监测技术及记录规范产程中母婴监测技术•绘制产程图•母婴生命体征的监测•羊水异常的识别一、产程图•产程图就是用一张图纸将产科医生或助产士观察分娩过程中的客观指标，详细记录在产程进展图表上,根据上述5条曲线的动态反映产程进展,任何一条曲线异常均可提示产程异常。1.宫口扩张的程度、2.胎头下降到骨盆哪个平面、3.子宫收缩间隔时间、4.持续时间、5.胎心率及产程时间等,绘制产程图绘制产程图××××120/70mmHg120/70mmHg116/70mmHg破膜8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm160150140130120110100潜伏期与活跃期的界限：3cm，如宫颈扩张2cm以后进展很快，再次检查时宫颈已超过3cm以上，无法确定3cm的时间，也把2cm作为两者的界限。从宫口扩张、胎头下降2曲线关系观察产程图型•宫口扩张与胎头下降之间存在着恒定的关系,进入活跃期,宫口开大与胎头下降逐渐接近,当宫口开大5cm时,两曲线交叉。产程时间（小时）2468101214宫颈扩张（cm)24357698101胎头下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速阶段最大倾斜阶段减速阶段产程图(partogram)潜伏期（约需8小时、最大时限为16小时）活跃期（约需4小时、最大时限为8小时）第二产程从宫缩曲线看产程图•宫缩间歇曲线•宫缩持续曲线2曲线均应向上走——正常2曲线不上台或向下走——宫缩乏力从胎心曲线看产程图•正常胎心率120~160/min,•当进入第二产程,胎先露下降受到盆底肌肉拮抗,有短暂的胎心率下降至110/min,随即恢复正常,•若胎心迟迟不能恢复正常,除外脐带因素,提示胎先露受阻。绘制产程图××××120/70mmHg120/70mmHg116/70mmHg破膜8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm160150140130120110100•警戒线——活跃期宫颈扩张平均值加标准差，平均为6.3小时，目前以4小时。即宫口扩张3cm处取一点，4小时后宫口开全处另取一点，两点连一直线为警戒线。•处理线——与警戒线间隔4小时的平行线。•处理区——警戒线预处理线之间的区域。从产程一区二线观察产程图型绘制产程图警戒线处理线处理区产程曲线异常1.潜伏期延长：16小时2.活跃期延长：8小时3.活跃期停滞：宫口不再扩张2小时以上4.第二产程延长：初产妇2小时；经产妇1小时5.第二产程停滞：胎头下降1小时无进展6.胎头下降延缓：胎头下降速度＜1cm/小时（初）7.胎头下降停滞：胎头不下降1小时8.滞产：总产程24小时产程曲线异常产程异常的处理•首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况•估计不能阴道分娩者应及时剖宫产。•估计能经阴道分娩者应采取加强宫缩的措施。无头盆不称者的处理措施：•第一产程：一般处理:休息、补充营养、灌肠、导尿等加强子宫收缩：人工破膜、催产素、地西泮（安定）•第二产程：继续加强宫缩、助产、必要时剖宫产•第三产程：预防产后出血、感染几种常见的产程图Ⅰ型：阴道自然分娩型产程曲线为正常者属于此型Ⅱ型：可能自然分娩型产程曲线单纯潜伏期延长，经积极寻找并排除隐蔽性难产因素后，积极采取支持疗法，多可由阴道自然分娩。Ⅲ型：可能产钳助产分娩型此型包括活跃期减缓阶段延长及活跃期两个阶段连续延长两个亚型，出现此两种亚型者均预示有产钳助产分娩可能。应积极寻找原因，针对原因处理，经处理后多数可经阴道分娩，但需产钳助产的机会较大。活跃期延长Ⅳ型：可能剖宫产型出现潜伏期延长合并其他阶段时限延长的产程曲线者，可能需剖宫产，此型的出现预示有部分产程可能发展为活跃期阻滞，如有不能纠正的难产因素存在，剖宫产机会大为增加。Ⅴ型:剖宫产分娩型：此型包括产程曲线活跃期加速阶段阻滞及胎先露下降停滞两个亚型，两种图形的出现均提示分娩停滞需行剖宫产术。胎儿电子监测•无应激试验(nonstresstest,NST)•缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)又称为宫缩应激试验(contractionstresstest,CST)胎儿电子监测一、胎心率基线：指在无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率的平均值，称为胎心率基线（FHR-baseline）。1）正常情况：FHR应在120次/分和160次/分之间。胎心率基线有变异即基线摆动，FHR的变异振幅范围为10～25bpm，变异频率为1分钟内≥6次。基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，健康。2）异常情况：FHR160次/分，历时10分钟——胎心过速FHR120次/分，历时10分钟——胎心过缓FHR基线变异消失或静止型，提示胎儿储备能力消失A，B显示变异低减（小于5次/分）C，D为正常范围E为变异明显增加二、一过性胎心率变化——受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，是判断胎儿安危的重要指标。1）加速：指子宫收缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15秒，与胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压有关，提示胎儿良好。20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒为正常，称有反应型。未达到上述标准者称无反应型。NST有反应型•20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15秒为正常，称有反应型。•未达到上述标准者称无反应型。2）减速：指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢早期减速（ED）变异减速(VD)晚期减速(LD)胎儿宫内情况的监护早期减速（ED）：为宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少（一般无伤害性）的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变胎儿宫内情况的监护变异减速（VD）：系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走神经所致胎儿宫内情况的监护晚期减速（LD）：是胎儿缺氧的表现，提示应对胎儿的安危予以高度注意CST阴性CST或OCT的诊断标准•阴性：无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，1周内无胎儿死亡危险，1周后复查本试验。•阳性：超过50％宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次。•可疑阳性：有间隙的晚期减速或有明显的变异减速。•可疑过度刺激：宫缩频率＞1次/2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速。•试验不满意：宫缩10分钟＜3次，或产生不能解释的结果。二、产程中母婴生命体征的监测•产程时限的划分•各个产程中的母胎的监测总产程及产程分期•总产程第一产程（宫颈扩张期）11-12h，6-8h第二产程（胎儿娩出期）≤2h，≤1h第三产程（胎盘娩出期）≤30h•子宫收缩•胎心•宫口扩张及胎头下降•胎膜破裂•精神安慰•血压•饮食•活动与休息•排尿与排便灌肠禁忌症•肛检•阴道检查－－指征第一产程第一产程监测及处理•子宫收缩（手摸或电子监护）•胎心（耳听或胎儿电子监护）•宫口扩张及胎头下降（肛门检查或阴道检查）•胎膜破裂（眼看）产程图•一般情况•精神安慰•血压•饮食•活动及休息•排尿排便子宫收缩力－手摸•子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期＞30”/＜5’第一产程监测及处理•子宫收缩（手摸或电子监护）•胎心（耳听或胎儿电子监护）•宫口扩张及胎头下降（肛门检查或阴道检查）•胎膜破裂（眼看）产程图•一般情况•精神安慰•血压•饮食•活动及休息•排尿排便一般情况•精神安慰•4～6小时测量BP一次•鼓励进食进水•活动和休息•排尿、排便肛门检查•应适时在宫缩时进行。•能了解宫颈软硬度、厚度、宫口扩张程度。是否破膜。骨盆大小，确定胎方位以及胎头下降程度。•检查方法：Bishop评分：指标0123宫口开大01-23-45-6宫颈管消失0-3040-5060-7080-90宫颈硬度硬中软宫颈位置后中前先露位置-3-2-1-0+1-+2阴道检查•要有指征•能直接触清宫口扩张程度即胎先露部，头先露时，还可查清失状缝和囟门，确定胎方位。•适用于肛查不清、宫口扩张及抬头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经4小时试产产程进展缓慢者。•严格消毒下进行肛指检查•肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。1、宫口开大3cm以前，每4小时查1次；宫口开大4cm以后，每2小时查1次；经产妇及宫缩频繁者，应缩短检查间隔；2、判断先露下降程度：胎头颅骨最低点在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“-1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次类推；3、整个产程肛查次数不宜超过10次；4、产程进展缓慢，肛查不清楚者，应在消毒下做阴道检查；5、宫口开大情况和胎先露下降程度应作记录，并应记录在产程图上；6、产程大于16小时，宫口不开全或胎先露下降停滞者应护送上转（乡级）。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“0”点。胎头下降程度：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。关于胎头下降“S-3”以上为未入盆；“S+4”以上胎头已至阴道口；持续性枕后位、枕横位至少要宫口开大3-4cm以上方能查清；宫口扩张与胎头下降的关系：宫口开大与胎头下降逐渐接近,当宫口开大5cm时,两曲线交。宫缩及胎心潜伏期每1～2小时检查一次，活跃期每15～30分钟检查一次。听胎心：宫缩间歇时听，每次听一分钟，并记录；若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫，要采取措施，5-10分再听。摸宫缩：了解持续时间、间歇时间、强度和规律，并记录。关于宫缩强度•“中”代表正常宫缩。一般认为：宫缩间歇2-3min,持续时间40s以上，宫腔压力不超过60mmhg，并伴宫口扩张和胎先露下降。进入活跃期到宫口开全4h，最大时限8h。活跃期宫口扩张每小时2cm左右，胎头下降1h应在0.86-1.0左右为有效宫缩表现。破膜•⑴注意胎膜自然破裂时间，并记录；⑵破膜后立即听胎心；⑶观察羊水性状、颜色、量；⑷羊水若为黄绿色和混有胎粪，说明有胎儿窘迫，应立即进行阴道检查，确定原因；⑸羊水清亮而胎头浮，需仰卧位，以防脐带脱垂；⑹破膜超过12小时尚未分娩时，应予抗生素预防感染；⑺破膜24小时未临产者，仰卧位护送上转（乡级）胎膜破裂•破膜时应1.立即听胎心2.观察羊水的性状3.量记录时间•人工破膜应在宫缩间隙时进行，且破膜前后都应听胎心,破膜前要排除头盆不称。第二产程的监测及处理•密切监测胎心此期宫缩频而强，通常每5－10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。胎心确有变化，应立即作阴道检查，尽快结束分娩。•指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。发现第二产程延长，应及时查找原因，尽量采取措施结束分娩，避免胎头长时间受压•接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，准备接产。第三产程的监测及处理•新生儿处理•胎盘的处理•预防产后出血•预防感染1、新生儿处理♦清理呼吸道♦阿普加评分（Apgar）以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。8－10分为正常4－7分为轻度窒息－青紫窒息4分以下为重度窒息－苍白窒息新生儿阿普加评分体征0分1分2分每分钟心率呼吸肌张力喉反射皮肤颜色00松弛无反射全身苍白＜100次浅慢，不规则四肢稍屈曲有些动作躯干红，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活动好咳嗽，恶心全身粉红2.胎盘助娩•识别胎盘剥离征象：•⑴子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上；⑵阴道少量出血；⑶阴道口外露脐带自行下降延长；⑷用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段，外露脐带不再回缩。•助娩胎盘：•⑴如胎盘已剥离，可助娩胎盘；⑵检查胎盘胎膜将胎盘铺平，母体面向上，注意各叶能否对合，有无缺损。然后检查胎膜是否完整，如胎膜上有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。（3）若有胎盘残留，应在消毒下行手取胎盘或清宫术（4）若胎儿已娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象，应立即寻找原因，积极处理；若胎儿已娩出30分钟后胎盘仍未娩出，在消毒下行手取胎盘